過年期間，台灣各大醫學中心急診室大爆滿。一名從北京回來的台商到林口長庚醫院掛急診，到了檢傷分類站(見小辭典)，醫師看他的情況不算危急，建議他轉診到別的醫院。這名台商一聽立刻發飆：「我人都來了，傷口腐爛怎麼辦？你們要讓邱小妹事件重演嗎？你不跟我安排床位，我立刻召開記者會。」 媒體效應 急診醫師壓力大 林口長庚醫院急診室主任陳日昌搖頭苦笑：「在這節骨眼，我們不敢得罪病人，只好硬是給他再擠出一個臨時床位。」結果，那病人進來後，跟隔壁床說：「看吧！就是要兇才有用。」 在媒體效應下，急診醫師面臨空前的壓力，但同時也借力使力，讓後方配合度提高。現任台灣急診醫學會理事長的陳日昌就表示：各大醫院都在檢討急診制度，希望建立一個長久的改善之道。 花蓮慈濟醫院急診部主任、中華民國急診醫學會創會理事長胡勝川指出：邱小妹事件後，(找別科)會診方便多了，沒有人敢太晚來，「過去，會診是急診醫師心中永遠的痛。」但是他也沒有那麼樂觀：「我擔心這情況只是一時的，基本問題沒有改，道德勸說有多少約束力？」 遍訪台灣北、中、南各級醫學中心、區域醫院，急診醫師幾乎都同意這樣的看法。桃園地區最大的區域醫療網敏盛綜合醫院總院副院長賈蔚認為：現在大家只是繃緊一點，如果基本面不改，過一段時間還是會疲乏，「甚至可能現在拉得太緊，到時候鬆得更厲害。」 急診的基本問題到底在哪裡？ 濫用資源 大醫院急診室呈現癱瘓 台大醫院心臟外科專科背景的三峽恩主公醫院顧問醫師蔡伯文指出，台灣是醫療天堂，一一九隨叫隨到，坐救護車不用錢。看急診沒有限制，資源被濫用，使得大醫院急診被癱瘓。 一百床以下的地區醫院急診則因為健保給付過低，早在一、兩年前就開始萎縮，則危及緊急醫療網的完整性。台北市衛生局最近稽查便發現，有六家地區醫院急診室已經關門，或只看白天急診。台灣其他地區也一樣。 開業三十五年，曾強調二十四小時全天候急診服務的岡山劉光雄醫院，大約一年前「招牌」出現缺角 — —停止晚上十二點到早上七點的大夜診。院長特別助理黃順和表示：健保壓縮醫院利潤，小兒科、皮膚科醫師都出去開業，輪值的主治醫師人力不足，「大家醞釀停止大夜診。」 院長黃光雄出身岡山望族，本希望在地方留下好名聲，堅決反對。最後大家開會表決一致通過，才勉強點頭。黃順和認為，「健保鼓勵醫院實施自主管理後，把急診也算在總額裡。」餅就是這麼大，門診利潤比較多，自然會壓縮急診的空間。 弱勢地位 形成緊急醫療網缺口 更值得關注的是，急診室與急診醫師都是醫院裡的弱勢者，後方各專科的配合度低，形成緊急醫療網上的大洞。 陳日昌指出，急診醫師是緊急醫療系統的一環，銜接「到院前」與「到院後」。一一九消防系統送到醫院的急重症病人，急診醫師必須先作緊急救護，穩定病人的生命跡象，同時判斷病人需要哪些專科醫師進一步治療，把這資源找來。「他是急診病人到院後的醫療代理人。」 然而在報酬上，急診醫師是領固定薪水的責任制，其他科醫師則是論件計酬。胡勝川指出，「沒有利潤、沒有研究價值的爛case，他們就不想收，堆在急診室。」 同時，在健保給付制度下，所有醫院的急診室都是賠錢單位，連長庚都不例外。「你靠補貼的單位，在醫院怎麼強勢得起來？」 單位弱勢，醫師更弱勢。以前都是實習醫師在看急診，急診醫師的地位向來最低。七年前，在美國擔任過急診醫師的衛生署署長詹啟賢上任，才開始發急診專科執照。但急診科是橫向訓練，各領域鑽研的深度，一定比不上該專科醫師。加上急診醫師住院訓練三年就可以考照，一般外科需要四年，骨科五年；同樣都是剛升主任，年紀多半比其他科來得年輕。他的臨床判斷，免不了被其他科醫師質疑。 急診醫師權威低，專科醫師半夜會診的誘因更低。健保規定，急診病人會診費是三百五十點(現在每點的點值不到一元)，扣掉醫院部分，每個醫師半夜出門會診所拿到的錢，「保證連坐計程車都不夠，」陳日昌說，過年晚上他不小心把自己鎖在門外，請鎖匠開門，兩秒鐘啪啦一聲門開了，要價七百元。 像這次邱小妹事件，仁愛醫院急診主任李彬洲找了神經外科總醫師林致男，也找了主治醫師劉奇樺，都被打了回票。「為了病人權益，他應該要往更上層級找資源，但是他放棄了，轉而向院外找。」陳日昌認為，這正是急診醫師不夠強勢，後方配合意願又低所造成。 折損率高 後線醫生隨傳隨到負擔重 健保局也了解急重症給付過低，從健保開辦後就努力調整這一塊 。「目前的給付水準，已經比最初調高了將近一倍，夜間及假日診察費也加成了二○％。」健保局醫務管理處襄理陳玉敏說。但是在整個給付大餅萎縮下，還是嚴重不足。 後線醫師會診費過低之外，on call(人在院外，急診醫師以電話聯絡，有需要時到醫院會診)的負擔也過重。像林致男，一個月除了正常上班，還要on call十五天，隨傳隨到。就算現在皮繃緊一點，勉力而為，久了也受不了。 為了解決這些問題，各縣市正努力整合區域內的責任醫院，希望大家互相支援。 例如桃園縣四、五家責任醫院(包括林口長庚醫院)一共有二十一位腦神經外科醫師，如果都要負擔自己醫院的會診，每兩、三天輪一次，很快就會折損。如果十幾位醫師合起來輪流排班，支援其他醫院，每個月只需要on call兩、三天，比現在人力分散來得理想。「醫界必須拋棄成見，建立合作機制，」賈蔚說。 這個方案成功的機會大嗎？賈蔚想了一下，坦白說：「能否成功，與支付制度能否修正有關。」他解釋，健保是根據各家醫院營業額的歷史值，來估算今年的量。過去大家各做各的，現在要打破界線，「如果還是用過往的總額，不太可能成功。」 然而無論健保給付、民眾的就醫習性，都是不容易改變的大問題。「現在醫界閉門思過三個月，三個月後，又不知道要輪到誰倒楣。」日本國立滋賀醫科大學醫學博士、西螺慈愛綜合醫院口腔顎顏面外科主任李尚志悲觀地說。 * 新聞辭典： 檢傷分類站 　急診室入口，通常會設置一個「檢傷分類站」，用以判別病人處理的優先順序。 一般常用的檢傷分為4級，「一級」表示危及生命，需要立即緊急處理；「二級」表示緊急，但無立即性的生命危險，需在20分鐘內處理；「三級」表示次緊急，在60分鐘內處理即可；「四級」表示非緊急。 （文●陳雅玲）