歐巴馬健改案的正式全名為《病患保護與平價醫療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act），這是由美國總統歐巴馬與民主黨國會議員所制定的健康保險方案，只不過，所有共和黨國會議員一致反對。民主黨之所以會設計這個方案，為的是照顧國內既沒買私人保險、也沒投保全民健康保險的民眾，約占總人口數一五％。 反對歐巴馬健改案的人士，未能在法院有效阻止，而且更在國會遭遇挫敗，於是，該方案已經在十月一日正式通過。儘管還有一堆電腦問題與技術上的困難，這項政策仍可能在二○一四年的某個時間點開始運作。 保費標準欠周全 生病後再保，負擔差不多 然而，它是否能夠如預期運作，並且長期經營，將是個大問題。目前看來，風險很高。 歐巴馬健改案的要命缺點正是它針對大部分支持者訴求的特點：即使是尚未投保前就已經存在嚴重健康問題的人，都能以標準保費購買保險。 這一點的重大缺陷在於，沒生病的人可以先選擇退保，等他快要面臨費用龐大的醫療診治時再投保。結果是，投保人口的組成結構，將從原本保障成本低的健康投保人，轉而變成預料會花費強大的病人。 這個轉變會迫使保險公司提高花費在每位投保人身上的成本，也得因此進一步提高他們收取的保費。保費一漲，等於變相鼓勵更多相對健康的保戶先放棄保險，等疾病上身時再投保，於是，平均成本和保費進一步再升高。 若把這一點考慮進去，歐巴馬健改案的起草者便將此保險設定為「強制納保」。更具體來說，二○一四年以後，舉凡雇員超過五十名以上的企業，都被要求必須為組織裡的全職員工購買經核准的保單；而那些沒有雇主代為投保的個人，則被要求自行投保；至於低收入的投保者，能獲得政府補助。 罰則輕重失衡 雇主繳罰金比繳保費輕鬆 然而，不管是強制雇主或要求個人，很可能都只是徒勞之舉。雇主可以將員工的每週工時減少到三十小時（此為全職員工的法定工時）以下；又，即使不減少工時，仍聘用全職員工，企業還是可以選擇支付相對於保費來說較少的罰款，而不提供保險。罰款是每人兩千美元，遠遠低於雇主提供的家庭保險，目前平均保費為一萬六千美元。 企業選擇不為員工投保，寧可付罰金，這毋寧更是特別有吸引力的做法，因為如果企業裡有員工的收入低於貧窮標準四倍，就符合政府補貼的條件。一個聰明的雇主大可不提供保險，而選擇付罰金，然後提高員工薪水，讓他們在買了補貼保單之後，手頭上還有可支配的現金，而不是去承擔一張政府核准保單的保費成本。雇主即使付完罰金、提高薪水，仍可省下一大筆錢。新聞報導都顯示，已經有許多雇主這麼做。 歐巴馬健改案能否撐下來，最大風險在於，許多沒有從雇主處獲得保險的個人也選擇不為自己投保，寧可支付占收入一％的罰金（二○一五年以後將永久提高至二．五％）。他們傾向等自己生病了，收到鉅額醫療帳單後，再投保也不遲。 像是糖尿病這一類的慢性病，或者是癌症、疝氣等必須開刀的醫療情況，「到時再保」（wait-to-insure）的做法有其道理。不管哪種情況，個人都可以在得知診斷後，再買保險。 但是，若遇上心臟病突然發作或車禍受傷等情況，又該如何？這時，個人恐怕沒有時間去購買法律許可的健康保險。如果沒有事先投保，他們將面臨鉅額醫療帳單，很可能讓財務陷入嚴重困境，或無法受到必要照顧。任何人考量過這樣的情況之後，都會拋棄「到時再保」的做法，馬上投保。 然而，有私人保險公司設計出一種新形態的緊急險（emergency insurance），解決了這個問題，讓「馬上投保」變得沒有必要，個人可以佔盡「到時再保」的便宜。這種保險概括接受病患在遭遇醫療事故後沒時間去買「歐巴馬」保單而蒙受的支出。在今年底的「開放投保期」結束前，緊急險同時還保障醫療照護支出（只要政治壓力不會導致保險暫時性壁壘取消的話）。 「緊急險」恐助長歪風 投保降、保費漲，殘局難收 這類保險，與現今市場上的高減免保單大不相同，而且保費相當低廉，因為它究竟涵蓋哪些情況、範圍何在都難以預料。它無法滿足歐巴馬健改案強制納保所要求的普及，反倒是逼得個人先付相對少少的罰金，以求「無保在身」，等以後有需要，再花錢買完整保單。只是，對許多個人的財務狀況來說，緊急險加「到時再保」的策略，仍比較有利；再者，有鑑於保費一漲再漲，將有越來越多人這麼做。 雇用大量全職員工的企業可以鼓勵他們現今合作的保險公司推出緊急險保單，他們甚至可以選擇由自己來提供緊急險給員工。 「到時再保」的做法可能造成投保人數急速下滑，而持續投保者的保費被漲。在這種局面下，歐巴馬健改案制度崩潰，將導致左派政治壓力捲土重來，要求比照歐洲採取「單一保險人健保制度」（single-payer health-care system）。 但這麼一來，也有可能產生更好的方案：取消當今為了鼓勵雇主出錢為員工投保而提供的昂貴賦稅補貼，把省下來的國家稅收，用在每一個購買綜合型個人保險（依收入而有不同自付額）的人身上。 亡羊補牢，猶未晚矣。美國政府若能及時重新調整保險結構，將可同時保障個人、推升勞動經濟活絡，並有助於控制健保成本。 （本文刊登獲Project Syndicate授權 ）