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介入性心導管微創補「漏」 免開刀 讓先天性心臟病患再重生

廣編企劃
2019.12.31 84

台灣生育率急速下降,但罹患先天性疾病的比例卻不會因此減少;每一千個新生兒中,就有約八個罹患先天性心臟病,發生率接近百分之一。

郭業文 醫師

早年先天性心臟病傳統標準的治療方式,是採用「敞開心胸」的開心手術,但實質上卻讓病患開心不起來。而面對「敞開心胸」後所留下的一道長長的「紀念」(手術疤痕),更是病患一輩子的冏。。。此外,傳統的開心手術,病患還得面對手術時,全身麻醉、插入氣管內管、體外循環和較長時間手術過程的風險,而術後更要擔心可能會有的一系列併發症,如傷口感染、傷口內出血、傷口癒合不良、血胸、乳糜胸、氣胸、肺炎、肋膜積水、橫膈或喉返迴神經受損、腦損傷等;就算到了恢復期,也仍可能會面臨心包膜積水,心內膜炎,心律不整或心臟功能不良等後遺症。而由於開心手術一般傷口較大,傷口癒合自然較慢,術後傷口的疼痛、在加護病房中等待復元、每日不定時傷口的換藥、刀疤、蟹足腫與肥厚增生性疤痕的形成,不僅照顧的人辛苦,也可能影響日後病患本身的情緒和心理發展。
不僅如此,然而在幼小的身體裡進行如此高精密的大手術,不只比成年人手術更具挑戰性,對小小身體的負擔也更高。隨著醫療器材的研發改良與醫療技術不斷朝向更精準和微創的角度去演進,現今大部份常見的先天性心臟病可利用非傳統,免開刀及微創的心導管技術取代開胸手術來作治療。而介入性心導管治療先天性心臟病的成效和開心手術相當,甚至其最大的優勢在於,不像開胸需要接體外循環,傷口小,免留下手術傷疤,復元快,住院天數及恢復期短,更大大的降低了上述開心手術的風險及併發症,相對地術後疼痛、術後照護等問題都較少甚至在心導管手術隔天檢查正常後就能出院。
所謂心導管是指利用細長的軟導管,經由股動、靜脈、橈動脈、上腔靜脈或其它血管,將導管送達心臟或血管。早期作心導管的目的,較著重於診斷性,藉由測量各部位的壓力、血氧濃度;和利用導管,注射顯影劑,去觀察心臟血管的解剖位置、走向,確認和定位心臟的缺損,辦膜或血管的狹窄,而逹到診斷先天性心臟病的目的。近年來,隨著醫療技術的不斷突破與創新,醫學影像學的進步,心導管角色已從過去的診斷性逐漸轉型為以介入性為主流,著重於以介入性來治療大部份的先天性心臟病為主要目的。
先天性心臟病中,以心室中隔缺損、心房中隔缺損、開放性動脈導管、肺動脈瓣狹窄佔了大部份,約70~80%左右。其中絶大多數都可經由介入性心導管來治療。例如瓣膜狹窄可用氣球擴張術來治療;血管狹窄可用氣球擴張術或加上支架放置術來治療;開放性動脈導管依大小可分別用線圈或封堵器作栓塞;大部份的心房中隔缺損以及第一、第二型的心室中隔缺損也可用關閉器處理。除了治療結構異常的先天性心臟病,另一類的心律不整,如先天多餘傳導路徑造成迴路而形成陣發性心室上心搏過速,也可利用心導管電燒電灼術來治療;而心搏過慢則可利用免開刀,心導管經靜脈於皮下分別置入導線和心律調節器。最新的心導管技術發展,更進步到可用免開刀的方式去置放肺動脈瓣膜、主動脈瓣膜、二尖瓣支架和二尖瓣夾以治療嚴重瓣膜逆流或狹窄。

介入性心導管手術:傷口小、影響少 恢復更快

「心室中膈缺損」是最常見的先天性心臟病,約佔兒童先天性心臟病的四分之一。臺灣每年新增約2000名先天性心臟病童,其中心室中膈缺損病童約佔300~400位,雖有1/3至1/2的病童缺損會自然癒合或變小,但仍有近200名病童須要做手術治療。中山醫學大學附設醫院小兒心臟科主任郭業文醫師說明,正常心臟有左右兩個小心房和兩個大心室,兩個心室中間有心室中膈做為分隔。心室中膈缺損即是指在心室中膈上有了破洞。一般心室中膈缺損在出生後會出現心雜音,而缺損的大小會影響症狀出現的時機。破洞過大時會使左心的血液大量流向右心,逐漸增加心臟的負擔。小的缺損終其一生不會有明顯症狀,只有在聽診時可能會被聽到心雜音。較大的缺損自嬰兒期就開始會有餵食困難、呼吸喘、盜汗、體重成長過慢、容易疲勞等症狀。嚴重時會因併發心臟衰竭、肺充血及肺高壓而有發紺、呼吸困難、肝脾腫大、全身水腫等等症狀。通常會先給予口服藥物以控制心臟衰竭症狀,約1/3至1/2的缺損在追蹤時會自行變小或關閉,少部分則因缺損過大,持續心衰竭而必須提早接受手術治療,而另外仍有將近一半的病患因心室中膈缺損無法自行癒合而必須進行手術或心導管治療以避免日後引起心衰竭或心內膜炎。
早期傳統的治療方式是開胸手術,也是健保唯一給付的治療方法,但整個手術過程含全身麻醉需耗6至8小時,且因心室中膈缺損在手術修補時需要讓心臟停止,並透過體外循環機暫時代替心臟,手術風險高且術後還需住在加護病房恢復觀察至少3至5天,手術時間和住院恢復期較長,且會留下永久性的疤痕,術後照顧對患者和家屬更是另一種磨難。而當時若要改以心導管手術治療,光是醫材就要價7⾄8萬,整個手術費用共約15-20萬,許多患者苦於經濟考量而無法自費執行心導管治療。然而以心導管進行心室中膈缺損關閉術的治療技術已日趨純熟,且較具優勢,如術程短、傷口小、術後恢復時間快、住院天數少,所幸經心臟病兒童基金會多年的努⼒爭取,自106年8月1日起納入健保給付後可為患者省下絕大部份的醫療支出,只要體重在8公斤以上患者,都可以透過此方式治療,大大降低開胸心臟手術的風險及術後的併發症,提供病患更安全的治療新選擇,對患者來說是一大福音!
雖然大部份的心室中膈缺損可以採用這項健保給付的關閉器,但是其中約有25%的病人是屬於第一型的心室中膈缺損,或者是第二型心室中膈缺損合併巨大瘤狀結構或多出口形態,可能仍需採用自費的醫療器材做關閉。
25歲的鄭先生(匿名),從小就被診斷為『心室中膈缺損』,大小接近1.0公分,自小因此深受困擾,體質比常人更容易感冒,而且每次感冒,症狀都比別人嚴重,氣喘吁吁,體力從小也比同學差,明顯運動耐受不良,小時候就一直被建議要開刀手術治療,但一想到要開胸作心臟手術,較高的風險讓父母一直猶豫不決。一直等到健保署通過給付『心導管關閉器治療心室中膈缺損』,大大地減低家庭的經濟負擔,不需讓心臟停止、不需接體外循環機、傷口小、術後恢復快,不用『開心』就能『開心』的治癒心室中膈缺損,終於讓病患及家屬『開心』接受處置。

精準術式 更考驗醫師經驗值

雖然已經是成熟安全的技術,已經參與過好幾百例心導管手術的郭業文醫師也坦言,介入性心導管手術仍有一定的難度,需要靠醫師的經驗與技術才能順利完成。最重要的差異在於兩個步驟:首先是建立路徑的過程,經腹股溝從股靜脈和股動脈置入心導管和導線,建立一個穿越心室中膈缺損的路徑而後將關閉器輸送至缺損的位置,把破洞關閉起來,建立路徑是處置中最重要、也是最具挑戰的步驟;另一挑戰則是如何選擇尺寸最適合破損部位的關閉器,而這些,都需要純熟的經驗和技術,配合術中超音波,才能做出最好的判斷。醫生的經驗與心室中膈缺損的位置和形態,所耗費的手術時間可能就有好幾倍的差距。
最後,郭業文醫師也提醒,如果有兒童心臟病的治療需求,建議選擇大型醫學中心,除了經驗較豐富,後備支援也較充足,如果臨時遇到緊急狀況,或出現併發症,也可立即會同心臟外科醫師即時進行處置,不必等待轉院延遲治療的風險。

郭業文 醫師
  • 中山醫學大學附設醫院 兒童部
  • 小兒心臟科 主任
  • 兒童過敏氣喘及免疫風濕科 主治醫師
  • 彰化、彰濱秀傳紀念醫院 小兒心臟科 兼任主治醫師

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