鐵路意外，不會只是一個人的責任！「鐵道王國」日本給台鐵的啟示：安全運輸，才是問題核心

2005年4月25日上午，日本兵庫縣尼崎市一輛滿載通勤族的快速電車，因為速度過快在一個過彎處發生脫軌，整列電車翻覆，造成了107名人員死亡以及562名乘客受傷。整個事件的調查結果發現，是因為23歲的電車駕駛為了要趕時間，在事故的過彎處超速駕駛，才造成1~5節的車廂脫軌，其中還有兩節車廂衝進了轉彎處的公寓。

事件之後，經過兩年的調查，發現事故的原因除了人為疏失之外，在轉彎處沒有設定車輛自動停止裝置（Automatic Train Stop，縮寫ATS）也是一個問題。鐵路事故不會只是一個人的責任，從車輛維修、調度、管理到駕駛，一連串的「不可能」與「想不到」才會造成。如何貫徹鐵道人員基本的「安全」、「安心」以及「準點」的3大基本原則，似乎才是整個問題的核心。

2017年12月11日，從九州福岡出發前往東京的山陽新幹線「NOZOMI 34 號」，行進途中駕駛員發現車上有異樣的聲音，到了中途站名古屋檢查的時候才發現車台出現14公分的裂痕，只要再深入3公分，整個車廂就會發生斷裂。

類似這樣的重大交通公安事件，光是呈報到日本國土交通省一年就有30起以上。這還只是新幹線的部分，JR的在來線（地方鐵路）問題也不少，去年京濱東北線，就曾經因為維修作業收尾沒做好，使得高壓電線在車輛運行中斷線，造成將近6個小時92個班次停運。

根據日本國土交通省的規定，只要造成30分鐘以上的停運，不論是脫軌、事故或是人員跳軌自殺等等，都認定為「輸送障害」，鐵路公司必須向國土交通省遞送報告以及改進方案。

國土交通省彙整各式各樣的停運原因，區分成三大類：「天然災害」、「內部原因」以及包含自殺、誤入路線的「其他」，從這三類原因的比例可以發現，最近5年內，JR造成停運的主要原因還是「內部因素」，也就是人為錯誤以及機械故障問題。

JR西日本的社長來島達夫在2017年的年底結算會議上還對記者說：「內部因素，大都是因為人為錯誤所引起，而這也是目前JR西日本要著力的要點。」但是就在話說完沒多久，就發生了新幹線車台龜裂事件，這狠狠地往JR西日本打了一巴掌。

其實不光是JR西日本，JR其他公司也都有著各自的問題，像是里程數最長的JR北海道，就因為營運困難，造成了車體保養更新的速度延遲，最近還經常發生列車開到一半機件故障停駛的意外。

連「內部因素」比例最低的JR東日本，平均一年也有100件因為內部人員以及機器故障造成 30分鐘以上停運的「運送障礙」，JR東日本每次只要發生「運送障礙」就會有51,000人以上受到影響。

綜合檢驗號稱鐵道王國的日本，他們所遇到的「事故」原因中，對於人為錯誤所造成的風險認識不足，加上經營團隊對於安全對策也鮮少有詳實的計畫，尤其像JR西日本還有人員組織的結構問題。一些日本學者建議，要根除這些問題，就該在這些從日本國鐵拆分出來的民營鐵路公司，導入第三方的安全檢核系統，才能真正落實日本鐵道的安全營運。

反觀台灣的狀況，台灣鐵路局本身的背景在改革上就是一個沈重的負擔。台灣地狹人稠，日本國鐵的民營化模式是否適用？本身就有許多的爭論。台鐵局長鹿潔身（編按：普悠瑪翻覆事故後已經請辭）去年接受經濟日報採訪的時候表示：「在費率管制下，軌道運輸業要靠載客來賺錢很難，必須靠附屬事業的經營，未來台鐵將強化附屬事業營運，提高營收。」這說法其實是具有爭議的，身為國營的鐵路公司在提高營收之前，是否更應該在鐵路準點、機械維修以及人員教育的本業上加強呢？

鐵路的本業在安全運輸，日本鐵道從業者對於「安全」、「安心」、「準點」的努力能不能貫徹到台灣鐵道從業人員的身上，似乎是在這次普悠瑪事故過後，更值得深思的問題。