醫療險理賠武漢肺炎嗎？3大關鍵決定命運…

武漢肺炎疫情持續升溫，疾管署已列為第五類法定傳染病，保險專家提醒，留意保單條款中法定傳染病是否為除外不保項目，尤其民國86年前投保的實支實付型醫療險或民國87年前投保的日額型醫療險。

保險局已指示各保險公司，針對武漢肺炎，理賠採「從新從優」，部分保險公司已公告仍會理賠，但部分可能會採不足額理賠；另針對新型態疾病，「概括式」的實支實付醫療險保障範圍較能涵蓋進去。

關鍵一：是否包含「法定傳染病」條款

民眾因武漢肺炎就醫，醫療險會不會理賠？公勝保經資深經理王永才表示，如果法定傳染病在保單條款約定的承保範圍內，保險公司就必須依保單條款給付保險金，但是如果保單條款中法定傳染病為「除外不保項目」，就要特別留意，舉例來說，民國86年底前投保的實支實付型醫療險，針對傳染病是除外的。

公勝財顧財務顧問陳蓉蓉說明，醫療險分為實支實付與日額型。以日額型來說，民國87年以前投保的部分保單是排除傳染病的，但因應這次武漢肺炎疫情，金管會指示要從新從優辦理，目前各家壽險公司的日額型都有理賠。

但實支實付型部分，決定權在保險公司，民國86年前投保的實支實付型醫療險部分是排除法定傳染病的，部分保險公司已對外公告仍會理賠，但也有部分保險公司可能會採「不足額理賠」。

陳蓉蓉也表示，以法定傳染病的隔離治療來說，健保雖不給付，但部分金額會由疾管署負擔，目前包含中壽、台壽、宏泰人壽、安聯人壽等都已公告，就算法定傳染病的隔離治療部分費用由疾管署負擔，實支實付還是會理賠給保戶。

關鍵二：是否從優理賠 看保險公司態度

針對這次武漢肺炎，多家壽險公司已宣布從優理賠。富邦人壽表示，有購買手術保障保戶，因治療必要施行插管處置者，比照氣切手術給付手術醫療保險金，提高保戶保障內容。另針對已投保住院醫療險日額型或實支實付型的保戶，若感染法定傳染病住院者，不論新舊險種，皆採「從新從優」原則，依條款約定給付項目辦理理賠，不視為除外責任。

全球人壽也公告，全球人壽或原國華人壽的醫療險保單，均將武漢肺炎納入保障範圍，不須擔心所投保的契約是否有法定傳染病除外限制；南山人壽也公告，南山人壽目前所有醫療保單，都已把法定傳染病列為保障範圍，若保戶不幸感染而罹患法定傳染病，將依約給付醫療保險金；新光人壽公告，不論新舊保戶，不主張除外責任，均依保障內容給予給付。

另像富邦人壽、全球人壽、國泰人壽、南山人壽、新光人壽等壽險公司皆陸續公告，此次確診武漢肺炎的保戶，療程中若入住負壓隔離病房，將比照加護病房標準給付。全球人壽保戶，可在出院時請醫師於診斷證明書加註入住「負壓隔離病房」日期；新光人壽也表示，針對無加護病房保障者，可依原給付條件加倍給付。

除醫療險外，雖目前國內武漢肺炎案例沒有聽到需要氣切，但陳蓉蓉也指出，過去SARS期間有蠻多案例需要氣切，氣切就要考慮到重大傷病險與失能險，只要氣切後滿21天，且繼續依靠氣切呼吸器輔助，就可申請核發重大傷病證明，重大傷病險就會啟動一次金給付；至於失能險，很多人氣切後，仍沒有辦法脫離呼吸器，經過六個月治療後，若還是需要呼吸輔助器，醫院確診呼吸器官喪失功能，由醫生認定符合失能後也會啟動。

關鍵三：概括式實支實付 較能應付新型疾病

不只是傳染病，各種新型態的疾病逐漸增加，保戶擔心自己的醫療險保單被列為除外。錠嵂保經中二營業處經理廖永銘表示，若以商品設計來看，實支實付醫療險中可簡單區分兩派別，各為概括式與列舉式。列舉式的實支實付醫療險，保單條款內可能詳列三、四十種醫療費用可給付，但若在三、四十種醫療費用之外的，則由保險公司自行決定，甚至可能不賠。

概括式的實支實付醫療險，廖永銘表示，基本上條款內會寫包含病房、膳食費、病房其他支出，與不在全民健保給付項目等，「概括式的實支實付，才可以應付新型態疾病所產生的醫療費用，目前市面上產品也以概括式的實支實付醫療險較多，但還是有少數幾家壽險是列舉式，保戶可特別留意。」廖永銘說。

另針對現行有許多新型態的手術方式，廖永銘也指出，民國102年或民國103年前投保的手術保障要留意，現在因為健保分流後，健保局對於「手術」與「處置」定義兩者不相同，舉例來說，像心肌哽塞裝支架，健保局目前認定為「處置」而非手術，民國102年或民國103年前投保的手術險不一定會理賠；但若是民國103年以後投保的手術險或醫療險，只要投保30天後發生住院或手術，甚至是門診手術，新的示範條款就已經含括進來，很難被除外。

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責任編輯：陳慶徽