破壞式經營　才能補醫療黑洞

美國的健康照護成本，到 一九七○年已接近國內生產毛額（GDP）的七％，二○○七年則上升到了一六％。一般來講，當一個產業的「荷包占有率」以這種幅度增加，我們多半會認為是好事，因為這表示顧客重視那個產業的產品或服務，願意花錢購買。所以，看見美國人把更多所得花在健康照護上面，就某個層面來講，是應該把這些報導看成好事。不過就另一個層面看來，這類報導也令人生畏。以下簡單提出 四點令人心驚膽戰的因素： 一、美國健康照護支出的增長速率，經常高於整體經濟成長。過去三十五年來，全美的產品和服務消費每年平均增長 七．二％，而花在健康照護的金額的成長率則是九．八％。這樣一來，完全無力負擔適切照護的美國人，比例也隨之日漸增加。許多控制總體成本的措施，導致所有人都沒辦法得到便捷、即時的照護──連有能力支付的人也不例外。 二、若是聯邦政府支出占 GDP 的比率保持固定不變，而聯邦預算中的醫療保險成本持續上升，那麼不到二十年，除國防之外，其他所有支出都要被排擠一空。 三、支付給員工、退休人員暨其眷屬的健康照護費用，已經對企業構成沉重負荷，讓部分影響美國經濟最巨的企業喪失全球市場競爭力。舉例來說，美國汽車製造業者為了支付健康照護，每賣出一輛車，都必須增加一千五百多美元的成本。 四、這項因素知道的人極少，那就是倘若要求各級政府在財報上，將提供退休員工健康照護的契約擔保提列為負債，那麼美國各城鎮幾乎全都要破產。他們完全沒辦法履行支付義務，到頭來也只能削減學校、道路和治安等經費，或者加稅到極高程度才能支應。 三大經營模式，獨立運作 綜合醫院不是種可行的經營模式。若是缺了一系列交叉補貼、競爭限制，還有助其維持一線生機的慈善挹注，多數醫院都要瓦解。綜合醫院的價值主張是來者不拒，任何人上門求醫，不管任何疾病都要予以診斷、治療，然而醫院卻也因此把三大類經營模式一個個納入同一個屋簷底下： 問題解決工作坊：負責診斷問題並推薦解決方案，必須採行論量計酬制度。 加值流程企業：負責執行醫療處置，並以比較標準的步驟，循序修補、處理已確切診斷的問題，並奉守論成果計酬制度。 增益式網絡：所屬專業人員和患者彼此交流並相互提攜，居間協調的人，通常都得依循論會員計酬制來收費。 「致力為所有人做所有事」逼得多數綜合醫院都必須讓轄下各個專科醫師和種種器材彼此獨立互不干涉，也不得形成緊密整合。這樣才能以最高彈性，採變通做法來引導患者輪序前往不同科別。然而這也表示，醫院無法依循最佳方式來進行整合，結果各個患者需要完成的待辦事項，也就沒有一樣能做得好。當醫院想方設法來管理在院內各設施當中蛇行穿梭的無數患者路徑，同時其間接費用也在複雜度帶動之下，攀升到令人苦惱的極高程度。 醫院必須自行破壞，把三類經營模式分割開來，否則他們就必須由外力來施加破壞。醫院鋪天蓋地的成本負荷和間接費用連帶有關。而其品質和安全性變動起伏，則是由於照護人員和器材的整合不全東補西綴所致。若能創辦連貫的問題解決工作坊來執行直觀醫學實務，創辦加值流程診所來執行事先經確診必須實施的醫療處置，並創辦疾病管理網絡來照顧多種慢性病，不但可以降低間接費用，還能幫忙成就妥善的整合。這就是在健康照護界打破歷來品質和成本都不可兼得之處境的做法，結果也讓我們在這兩方面都有大幅改進。 基層照護醫師實務同樣得分割成這三種經營模式──把通則化照護交出由加值流程式賣場便利診所接手，並把慢性病患的照護交出由疾病管理網絡接手。接著基層照護醫師就可以投入直觀醫學實務，來專注破壞專科醫師的執業現況。 當前體系的收入模式存有三種扭曲現象，總合起來就會混淆價值並誤導投資： 由於醫院併用三種經營模式，因此所有服務都必須採行論量計酬制度來標價──不局限於問題解決工作坊的活動。同時保健輔助方案還與照護提供機構協商總括合同，談妥以某些服務的大幅折扣低價，來抵銷其他項目的非常高價，而且商談過程還採黑箱作業。 聯邦醫療保險和醫療補助服務中心與私營保險業者依循的定價公式，並沒有考慮到供應、需求，及產生的系統價值，或者因透過不同經營模式來提供服務所滋生的相關成本差異。 幾乎所有美國人都靠患者生病（而非患者身體健康）來獲利的經營模式負責照顧。（本文摘錄自緒論、結語）