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實支實付醫療險要改了,改成怎樣?金管會:多保不理賠

實支實付醫療險要改了,改成怎樣?金管會:多保不理賠
金管會將對實支險朝建立損失分攤機制、及落實核保通報機制等兩大改革。 (來源:Dreamstime/典匠影像)
撰文者:廖珮君
經濟日報 2023.12.27
摘要
  1. 國人過度投保實支實付醫療險,變相「靠生病賺錢」,使保險業實支險損失率攀升。
  2. 為讓實支險回歸「損害填補」,金管會將對實支險朝建立損失分攤機制、及落實核保通報機制等兩大改革。

國人過度投保實支實付醫療險,變相「靠生病賺錢」,使保險業實支險損失率攀升,為讓實支險回歸「損害填補」,有實際支出才理賠,金管會將對實支險朝建立損失分攤機制、及落實核保通報機制等兩大改革。

保險局副局長蔡火炎說,實支險的改革新制,不溯及既往,不影響目前保戶既有實支險的理賠、也不影響保戶投保實支險的張數。

至於上路時程,他說,金管會需檢視示範條款和商品設計法規、也需與產壽險公會做細節和配套措施,需等深度討論後才能確定。

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未來實支險兩大改革,一是建立「損失分攤機制」。蔡火炎說,這是指保戶一筆醫療費支出,需對應到當時有效的實支險,由當時實支險做損失分攤,不能超過實際支出的醫療費。

例如保戶醫療費是1萬元,該保戶買了A、B公司共兩張實支險,現況是可理賠2萬元,未來要落實「損害填補」原則,就是只能賠1萬元。

但這1萬元,A、B公司如何攤賠?就需建立損失分攤機制,該機制配套是需商品規格一致才較易執行,未來業者推出「新實支險」做損失分攤約定後,如依保額做損失分攤,就可避免產生「靠生病賺錢」的道德風險。

其次是落實核保通報機制。蔡火炎說,事實上,目前已有通報機制,是通報實支險或是日額醫療險,未來會進一步區分新舊險種才能做後面的核保改革。

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他說,過去有業者已知該保戶買了一堆實支險,但又卻願意接受副本理賠,導致保戶過度投保,未來各公司需在核保政策上做控管來避免。

台灣從2007年起,開放實支險可接受「副本」理賠,保戶可拿醫療單據影印的「副本」做理賠,在業者競相銷售下,保戶投保了多張實支險,甚至還有人買到「7實支」,10萬醫療費卻可用副本跟保險公司理賠上百萬元,衍生爭議。

為解決此亂象,2019年8月金管會宣布,保戶買實支險最多只能買六張(實支醫療險、實支意外險各三張)。

但隨醫療費日益高漲,過去保戶狂買的實支險損失率大幅攀升,讓近年保險業者紛紛將實支險下架、改版或調高費率,反讓真正的經濟弱勢族群,買不起實支險。

官員說,實支險是實際補足醫療費用,遠比日額型的醫療險還好,但卻因業者銷售實務上偏離商品本質,而讓商品消失,這對真正需要的保戶並不公平。

為讓實支險回歸「損害填補」原則,醫療費支出多少、才理賠多少,業界已有共識要做改革,金管會將和產壽險討論商品規格、核保通報系統、和損失分攤等機制,讓新實支險可以盡快上路。

至於保發中心將對新藥、新醫療技術發生率與醫療費用損失率等做專案研究,官員說,這是另外一個議題,與實支險的損害填補原則無關。

官員說,例如新藥,可能保戶罹癌,新藥要自費又貴,又如創新醫療費用也非常高,針對這類情況,業者可否設計新商品,去滿足保戶的新藥、新創新醫療的保障需求,這類就可以設計「高額醫療險」來補足缺口。

※本文由《經濟日報》授權刊載,未經同意禁止轉載。

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責任編輯:劉怡廷

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