你知道,你上醫院拿的藥,一年比一年差嗎?

3月18日,在台灣有約一萬五千名患者服用、市占率約24%的知名抗憂鬱藥物「百憂解(Prozac)」,傳出自四月起停止供貨台灣市場。不到48小時,因能抵擋多種細菌而有「抗生素界藍波」之稱的泰寧注射劑,也傳出自4月1日起,將不再供貨給非合約醫院。

為什麼這些原廠藥相繼退出台灣? 背後其實直指同一個原因:健保藥價。

為什麼原廠藥退出,會引發恐慌?

■原廠藥(Brand Drug)
.由藥廠原生研發、生產
.通常得到各國主管機關核准上市後,保有20年專利期
.上市前須經長年研發與大型臨床研究,故在專利保護期內往往價格高昂 

■學名藥(Generic Drug)
.原廠藥專利到期後,其他藥廠可參考其專利,生產同樣成分的藥
.理論上學名藥的用途、劑型、安全性、療效等,與原廠藥相同,但常有醫師或病人反映兩者藥效不相等

開60分的藥,生病得吞更多藥
「病人喊學名藥沒效,要再開第二顆」

在台灣負責幫禮來藥廠鋪貨百憂解的裕利公司在聲明中表示,因健保署將百憂解核定藥價調降至每顆1.96元,加上原物料上漲等因素,「不敷成本」而停止供貨。研發生產泰寧的默沙東藥廠也表示,因經濟效益等考量,將改為只供貨合約醫院。

雖然健保署強調,台灣目前還有12種跟百憂解同成分、同功效的學名藥,不必擔心「沒藥醫」。

但第一線醫師心裡的憂慮,卻是原廠藥若持續出走,台灣的病人如今「沒『好』藥醫」。

「我治療一些病人,以前打(原廠藥)抗生素都沒問題,最近怎麼這些人打台廠抗生素都出疹子、過敏?後來再換另一家學名藥,竟然就好了,品質之間有差異。」台大醫院小兒部主任黃立民表示。

另一位衛福部部立醫院精神科主治醫師也說:「(病人)換吃學名藥沒效,他會說醫師我吃一顆不夠,一定要第二顆才睡得著,只能再開第二種安眠藥輔助,他變成要吃比本來更多的藥物。」

學名藥與原廠藥療效是否相等?孰優孰劣?一直是醫界沒有標準答案的亙古習題。

和信醫院藥學進階教育中心主任、也是健保署藥品諮詢專家成員陳昭姿,用60分跟90分比喻。學名藥只要拿到藥證,都是合格的藥,可以服用沒有疑慮,但,「就像台灣4萬多名醫師執業,他們都有醫師證書、在職教育,還有醫院評鑑。可是我們選醫院、選醫師,是不是還是很挑?合格只是最低標準。」

近一年,衛福部食藥署公布,因產品品質有疑慮而須回收的西藥產品清單共84件,其中超過九成都是學名藥。

「我們不應該對學名藥有任何質疑,這是理想。可是實際上……,這就牽涉到,我們學名藥的品質是不是百分百到位。」前食品藥物管理局局長、國立陽明大學藥物科學院院長康照洲坦言。

根據商周透過電話與線上問卷發起的「健保砍藥價調查」,受訪的181位醫師、專家中,97%認為近年病人用藥品質,因健保砍藥價政策而下降。當中甚至有61%的人,認為健保給付的藥品與醫材,已到了「不堪用」的程度。

「不只藥啦,醫材也是,好的醫材也陸續退出台灣……,健保整個來講,品質沒有隨著開辦越久而越來越高。」黃立民表示。

一顆抗憂鬱藥,重新掀起健保沉痾的藥價問題。為什麼台灣人「沒『好』藥醫」?

181位醫師及專家大調查》高達97%認為,用藥品質在下降!

■97% 認為健保砍藥價使病人用藥品質下降
Q:您覺得近年用藥品質,有沒有因健保砍藥價而下降?    
是:96.7%   否:3.3% 

■96% 認為自身醫療診斷,因成本考量妥協
Q:近年您的臨床治療,有無感受到醫療專業要因成本考量而有所妥協?
是:95.6%   否:4.4%

■61% 認為健保給付藥品、醫材不堪用
Q:您覺得健保藥品或醫材有到了不堪用的程度嗎?
是:61.3%   否:38.7%

■96% 認為健保藥價不該僅憑公式砍價
Q:您認為藥價可以用藥價差當公式,無止境砍下去嗎?
是:3.9%   否:96.1%

調查方法說明:商周訪問台大醫院小兒感染科主任黃立民、玉里醫院精神科主治醫師孔繁錦、和信醫院藥學進階教育中心主任陳昭姿、國立陽明大學藥物科學院院長康照洲等8人,並加上173份線上問卷調查,共181位醫師與醫療、藥物專家

整理:蔡靚萱、吳中傑

健保署砍價公式:4000種藥比糖便宜
「當原廠藥一個個離開,表示有問題」

「我們(只)用3.2%的GDP,去照顧100%的人,而且(納保病症)涵蓋範圍從感冒、發燒到重大、罕見疾病,全世界沒有這樣的!」陳昭姿表示。

台灣的全民健保一直因低廉的保費,且長年因政治考量凍漲,與納保範圍的完整性,被視為「世界奇蹟」,但也讓健保財務逐年吃緊。

為控制預算,從2013年開始,健保試辦「藥費支出目標制」,也就是將每年健保的藥費支出預設一個目標金額,若年度結算後超標,就啟動藥價調整機制,也就是砍價。

例如2018年結算後,實際支付的藥費近1632億元,超標58億3000萬元,代表今年須砍下這個數字的藥價。

健保署有一套砍價公式,會比對各項藥品在先進國家的售價,以及在台灣,藥廠實際賣給醫院的價格,綜合藥品是否還在專利保護期內、或專利是否過期超過5年等因素,而有不同砍價幅度。

近幾年,每年健保藥價總體砍價幅度約在2%到5%不等,乍看不高,但以絕對數字來看,許多藥已經被「砍到見骨」。根據健保署資料統計,目前全台灣有超過4000種藥物,每顆藥的健保核定給付價格低於兩元,比糖果還便宜。

餘命長+新藥貴,健保藥費連年超支——健保藥費核付額與超出目標金額

■2014年:超支82.1億
■2015年:超支31.8億
■2016年:超支57.1億
■2017年:超支73.8億
■2018年:超支58.3億 

註:超支概指健保每年實際核付藥費減該年目標金額
資料來源:健保署  整理:吳中傑

根據我們從各大醫院公告訊息蒐集,近7年,知名的藥物中,至少就有十種原廠藥退出台灣市場。「像現在史蒂諾斯(Stilnox,知名安眠藥)也被調成1.93元,我很怕它會不見。」陳昭姿表示,她擔心此藥會是下一個不敷成本而退出台灣的原廠藥。

在商周發起的「健保砍藥價調查」中,有9成6的醫師與醫藥專業人員也認為,藥價不能僅憑公式,無限制的砍下去。

「砍價幫台灣人省錢當然很好,但要有限度。當原廠藥一個個都離開,表示這個做法有問題。」彰化基督教醫院兒童腎臟科主任錢建文表示。

台北榮總轉譯研究科主任吳俊穎擔憂,因為台灣的藥價偏低,原廠擔心別國來台比價,有些新藥全球第一、二波上市時,甚至不考慮進台灣。

健保署長李伯璋接受商周專訪時坦承,因健保署人力不足,加上多數公務員沒有醫療臨床經驗,無法顧及單一藥物的特殊情況,只能照公式執行砍價。例如百憂解,從2.08元砍到1.96元,「再省也是有限,」但這顆藥目前在台灣仍有近1/4的市占,約1萬5000人使用「這樣只照公式算,不接地氣,沒有sense(常識)啦。」李伯璋說。

李伯璋表示,目前已經研議提高藥費的樓地板下限,遇到像百憂解或泰寧這樣的個案,則會盡力跟廠商溝通,希望能讓藥留在台灣。

原廠藥7年大出走!你用的藥上榜沒?

►退出年度:2019
■百憂解 [高達1.5萬人使用]
.治療抑鬱症、暴食症、強迫症
.藥廠:禮來/替代方案:改用國產藥 

■泰寧 [抗生素界藍波,最後一線救命藥]
.治療革蘭氏陰性菌、陽性菌感染症
.藥廠:默沙東/替代方案:只供合約醫院 

►退出年度:2017
■鈣賜吉注射劑
.治療長期腎透析病人的低血鈣
.藥廠:艾伯維/替代方案:改用國產藥 

►退出年度:2016
■神寧健膠囊 [第1代抗憂鬱劑,漸被取代]
.治療焦慮狀態、憂鬱症
.藥廠:輝瑞/替代方案:改用國產藥 

■可邁丁錠 [50年來最常用抗凝血藥]
.預防或治療靜脈栓塞、肺栓塞、血栓性栓塞症
.藥廠:必治妥施貴寶/替代方案:改用國產藥 

►退出年度:2015
■克廷膚乳膏
.含類固醇之皮膚藥膏
.藥廠:葛蘭素史克/替代方案:改用國產藥 

■司特吉朗錠
.治療噁心、眩暈、暈動病、末梢血管循環障礙
.藥廠:嬌生/替代方案:改用國產藥 

■拂劼璐錠 [30年老藥]
.前列腺癌輔助用藥
.藥廠:默沙東/替代方案:改用國產藥 

►退出年度:2014
■可美淨凍晶注射劑 [老化療藥、少人用,形同孤兒藥]
.治療小兒癌、睪丸惡性腫瘤
.藥廠:Lundbeck/替代方案:專案進口

►退出年度:2013
■穩可信注射劑 [最後一線抗生素]
.萬古黴素,治療葡萄球菌感染導致的肺炎、敗血病等
.藥廠:禮來/替代方案:改用國產藥 

註:曾註銷許可證、停止進口,現已回到台灣市場的知名藥品有:斯樂腸溶錠(類風濕性關節炎)、普女路通錠(黃體荷爾蒙治療)、雅施達錠(控制血壓)、康瑞斯錠(第二代抗組織胺)、賽德薩(白血病)等

資料來源:各大醫院公告  整理:蔡靚萱

醫院藥價差公式:將藥價再砍一遍
「把病人越治越爛,醫院竟能賺越多」

除了原廠藥不堪砍價而出走,另一個讓台灣人「沒『好』藥醫」,用藥選擇越少、品質越下降的,是醫院的藥價差制度。

藥價差就是,醫院靠著自己的議價能力,在健保訂出的標準價格外,對藥廠再砍一次價。假設一顆藥健保核定10元,但醫院實際採購價是7元,醫院每開一顆藥只要付7元給廠商,卻能跟健保申請10元,就能賺走中間3元的價差。

這也是健保給付醫療人員的診療費用過低所致,當醫院向健保申請給付診療費、藥費與檢驗支出時,時常被核刪,藥價差就成了醫院補貼支出的財源。「現在的醫院生存就是靠藥價差,要是沒藥價差,可能所有醫院都要倒了。」一位醫學中心前藥劑科主任說。

這位藥劑科主任解釋,醫藥基層一再反映,要把醫療人員的給付合理化,醫生不要看這麼多診、開這麼多藥,「現在為了衝量,把病人越治療越爛,所用的藥讓他產生更多問題,醫院竟然能賺越多。」

「我們醫藥界常講『以藥養醫』,可是現在是挖東牆補西牆,但東牆也快撐不住了。」陳昭姿表示。

藥價差制度,為何讓藥價變低?

.藥價差指健保核定某顆藥的支付費用,減去醫院實際採購該藥的費用
.例如:某藥健保核定支付5元,但醫院憑規模優勢議價以3元購入,藥價差即2元
.藥價差往往成為醫院獲利,或分配給醫師診療費的經費來源

 

醫師開太多原廠藥,竟被關切
「病人病情穩定的爛,那就開學名藥」

一位衛福部部立醫院精神科主治醫師透露,如果開太多原廠藥,讓醫院成本增加,甚至會被管理單位找去「喝咖啡」。「我的習慣變成,我覺得這個病人比較需要救,就會開原廠藥,如果這個病人救了也沒有用,病情一直很穩定的爛,那就開學名藥。」他說。

「甚至我們也聽過某非營利醫院的醫師,他收到一個『點菜單』,醫院有個排行榜,哪科醫師要優先開哪顆藥,因為藥價差最高。」醫療改革基金會副執行長朱顯光透露。

在我們發起的「健保砍藥價調查」中,有96%的受訪者認為,自己現今的臨床治療,已不能只靠醫療專業,而要因成本考量而有所妥協。

面對病人「沒『好』藥醫」,但健保保費能否調漲,又已淪為政治與民粹,沒辦法理性討論的僵局。目前醫藥界、包括病人團體都已逐漸形成的共識,是推動差額給付制度。

快打破CP值迷思!
差額給付、提高部分負擔救健保

所謂藥費差額給付,意思是病人若想採用原廠藥或高價新藥,則由健保補助同類型學名藥的價格或部分金額,剩下的差額由病人自行負擔,跟現行某些醫療器材,如白內障手術須植入的水晶體,病人可以自付差額,選用較高品質的醫材概念相同。

但目前台灣病人並無此選項,若選用自費藥物,只能完全自費。

雖然過去有不少聲浪反對,認為此舉讓健保有貧富差異、「階級化」,或傷害本土學名藥產業的發展。

但陳昭姿表示,現在許多病人團體其實認知到,與其讓新藥、新療法因健保藥價過低,而不願進台灣市場,不如推動差額給付。李伯璋也同意此方法,表示目前礙於總統大選將至,很難在此敏感時刻推動,但會開始研議,希望選後就能施行。

另一條可能的出路,則是提高藥費部分負擔。希望能藉此讓民眾未來拿藥、付錢時,能更「有感」,減少囤藥、或拿了藥卻不吃等不必要的浪費。

健保藥價問題若不改變,未來不只原廠藥出走,本土好的學名藥廠,也會因藥價不敷成本,無法再營運,台灣將剩下用低成本、低價原料所製造的學名藥,劣幣逐良幣。

健保開辦24年,目前無論財政、品質卻都已經走到危急存亡的臨界點,是時候將健康天平的另一端,從「CP值(性價比)」換成品質,正視這個即將垮下的世界奇蹟。

健保署長專訪》提高藥價樓地板下限,兩措施先補救

「我當健保署長,很多人都期待,什麼時候開始處理藥的事?現在引爆出來更好,讓我加速去用。」

身為第一位臨床醫師出身的健保署長,李伯璋上任後積極推動雲端藥歷、轉診制度等改革,減少醫療資源浪費。面對健保砍藥價爭議,他直言,藥價制度將是下一波健保改革重點。

針對這次百憂解退出事件,李伯璋坦承,國內醫界確實普遍較信任原廠藥,未來健保署每年調整藥價時,除了依照現有公式執行,也會注意,是否有高市占率的原廠藥價格被砍過低。

健保署將推動的藥價制度改革,有兩大方向。首先是針對單價已低到1元、2元的藥物,提高健保核定藥價的樓地板下限。針對單價數千、上萬元的高價藥,則會參考其他先進國家的藥物售價抓出中位數,做為砍價參考值。

「今天我們學到教訓了,不要讓人家講我們的藥比糖果還便宜,那很難堪,」李伯璋表示。

其次則是研議藥費差額給付與提高部分負擔。但為何藥費差額給付已討論多年、健保署卻遲遲沒動作?李伯璋解釋,主要是考量制度開放後,若補助病人選用癌症免疫療法等高價藥,會讓健保財政更惡化。

「一個藥200萬,你認為病人可以負擔多少?10萬、20萬就很多了,但他出10萬,健保就要多出190萬……,如果你出100萬、我出100萬,這比較合理吧?但在台灣就很難開口講這種事。」

而提高民眾的藥品部分負擔費用,李伯璋表示也正在討論研議,但現實是明年將總統大選,沒人願意此時去引爆炸彈。「(總統大選現任政府)選贏,我就馬上下手去做!」

文●吳中傑

本文出自

商業周刊第1637期 2019-03-28

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