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調查顯示：台灣人的保單常識連60分都沒有！健保不給付的，實支實付都會理賠嗎？

(來源：Dreamstime)

撰文者：林政華（大仁）

精選書摘 2020/07/09

摘要

作者綜合整理實支實付適用的對象、理賠項目和7個常見問題解釋這項保險產品的重要性。

富邦人壽日前發布「國人保單健檢大調查」，結果顯示，國人普遍對於自身的保單內容「很不熟」，連60分的及格分數都不到。每兩個人就有一人沒有做好年度保單檢視工作，比重達58.3%，更有60.3%的受訪者表示，只有在遭遇意外的時候，才會想要把保單拿出來看一看。

如何選擇實支實付醫療險？

「實支實付型醫療險」主要是支付健保不給付的自費範圍，跟一般常見的「日額手術險」有所不同，例如升等病房差額、自費藥物或醫療材料等，都屬於實支實付的範圍。由於近年住院自費可能性漸漸提高，因此實支實付為因應健保不足的部分，變得越來越重要。不過還是要特別強調，並非所有自費項目實支實付都能理賠，還是得依照條款及自費內容才能判斷。

常見實支實付問與答
「實支實付」顧名思義就是看「實際支出」的費用多少，保險公司再「按實給付」給你，但並非所有的項目都包含在內。以下列出關於實支實付常見的幾個問題，來看看你的觀念是否正確吧！

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適合投保實支實付的對象

1.原有保單只有傳統型的醫療險（僅理賠住院天數或手術等）。
2.擔心健保不支付的高額花費無法負擔（例如七萬元的心臟支架）。
3.新生兒寶寶或年輕人，想選擇保費便宜，保障好的醫療保險。
4.想讓自己或家人在生病時擁有較好的醫療品質，讓保險減輕負擔。

實支實付的理賠項目

1.病房差額費用（升等單人房或雙人房的病房費用）。
2.醫療費用（又稱「雜費」，主要理賠健保不給付的部分醫療費用）。
3.手術費用（理賠健保不給付的手術費用）。

Q：住院花多少，實支實付就賠多少嗎？
不一定。首先要看條款，確認自費範圍是否在理賠項目。其次要看支出的額度有沒有超過保險金額。（例如投保額度十萬，但如果花十五萬，最終還是只會理賠上限十萬而已）。

Q：只要是健保不給付的，實支實付都賠嗎？
不一定。實支實付雖然會理賠自費，但其中也有「除外責任」的限制。並非所有自費實支實付都可以概括，所以條款的文字也很重要。

Q：什麼是「轉換日額」？
住院醫療花費不高的時候，理賠金額就不多，例如住健保房，又沒花到多少醫療費用的時候。此時要看保單條款有沒有「轉換日額」，如果有就能夠轉換以住院天數來做理賠。例如日額一千元，住院五天，轉換後就理賠五千塊。要注意的是，「轉換日額」跟「實支實付」大多只能二擇一。目前有少數實支實付，是有同時「給付日額」的，可以留意一下。

Q：如果沒有用健保身分就醫呢？
實支實付是利用健保支付當第一層的給付。當健保範圍包不住的時候，實支實付就成為第二層的保護傘。因此如果沒有用健保身分去就醫，那麼實支實付會直接變為第一層來承受醫療費用，此時的支出金額會大幅增加，理賠金額增加，表示整體費率可能增加。

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對於乖乖使用健保身分的人來說這並不公平。因此主管機關為避免爭議，於示範條款規定，非健保身分或去非健保醫院就醫時，理賠金額要打折。這樣對其他保戶才公平。但打折不得低於65％（目前最高為85％）。

Q：投保實支實付好，還是日額手術險好？
這兩個險種的優缺點不同，無法比較，要看每個人當時遇到的狀況才能夠判斷實支實付的優點是遇到高額自費時，可以發揮很大的功用；缺點是住健保房且自費金額不高時，理賠的金額可能受限。日額手術的優點是當住院天數長，或進行難度較高的手術，理賠金額表現就不錯；缺點則是目前平均住院天數下降，不理賠自費項目。

Q：有終身的實支實付嗎？
有，但保費不便宜。很想投保「終身」實支實付的讀者，我會建議詳細瞭解保單內容及保障項目之後再做決定。

Q：有投保終身醫療，還要買實支實付嗎？
不一定，要看每個人的狀況而定。兩者的條款跟給付內容大不相同。終身醫療為傳統的日額手術險，不給付自費支出。如果遇到高額的醫療花費還是得自掏腰包喔。如果擔心高額自費的朋友，還是建議視情況考慮規劃實支實付來加強保障。