每個人都要做！跟著健保改革檢視保單

Q：我對保險概念一竅不通，多年來繳了大筆保費，或許因不曾有過理賠受益的經驗，深感付出的繳款好浪費，因此猶豫是否要退保，然後把往後每年的保費保留下來自理一份「健康基金」，才不會讓付出的鈔票付諸流水。若依照現在的健保制度評估下，買或不買保險會有什麼差別與影響？可否請您提供看法。

A：保險業務在推銷保險的時候，很常用一句話：「意外和明天不知道哪個先到？」這句話其實很能點出保險的重要性。沒錯，我們當然可以把所有的保費存下來，以自己的儲蓄來應付所有的財務風險，這是很合理的作法，而且最有效率，沒有保險的行政、行銷費用。但是在初期，如果儲蓄金額不夠大到應付風險，卻沒有保險，反而會讓自己和家庭暴露在風險中。

我們先來討論財務風險。一個有一億現金儲蓄的人，他其實不需要保險，因為幾乎大多數的財務風險他都有能力承擔，這種人通常買保險是在做「稅務規劃」。但是一個有一百萬現金儲蓄的人呢？假設他剛好罹患癌症，需要一百萬的醫療費用，他的確靠自己的儲蓄就負擔得起，但卻也把錢都花光了，所以拿其中幾個百分點的資金買保險，以避免讓全部的儲蓄承擔風險，會是一筆划算的交易。

至於大多數的小資族，可能沒有足夠的儲蓄，無法辦法負擔生活中不知道什麼時候會出現的各種財務風險，社會福利又不足以協助承擔這些風險，因此就需要購買商業保險。

所以，這裡要考量的是機率問題。很年輕的人在統計數據上，無論死亡率、罹癌機率或生病住院、開刀的機率都很低，保費也就比較低。很多人會覺得年輕的時候沒有必要買保險，因為不太會有機會用到。但是問題是，年輕的時候往往也是儲蓄最少的時候，如果真的有機會用到了，卻沒有保險，其實是讓整個家庭都面臨財務風險。

繳出去的保險費都花到哪了？

保險的運作模式，就是集合眾人的力量，當其中有人面臨財務風險的時候，可以獲得理賠的幫助，而平安無事的人則是用保費去幫助別人。所以，保費繳出去，自己沒有用到，其實那是幸運，還幫助了有需要的人，做了善事；如果用到理賠，表示出現意外，這時候反而是許多人聯合起來，透過保險幫你渡過難關。

可能很多人不知道保費繳出去到底做了什麼事情，甚至覺得錢好像丟到水裡去了。所繳的保費中，有三成到四成是保險公司和保險業務為了保險的運作，而必須支付的行政成本以及盈餘，畢竟保險公司是營利單位，保險業務靠佣金過活，因此這部份的支出，是一定會存在的。剩下的六到七成保費，就是拿來理賠給保戶的。

所以，在理解了保險的運作模式之後，就看你是否認同這樣的模式，再看看你願不願意購買商業保險。

另外，要提醒的是，保險絕對不是財務風險的唯一解答，所以年輕的時候保費比較便宜，就要把握機會多儲蓄，一來可以因應隨著年齡逐漸調高的保費，二來也是讓自己透過儲蓄來承擔財務風險。許多業務的保險規劃，都想要以保險來處理所有的財務風險，那其實是利益考量的結果，不但沒效率，反而更增加財務風險，因為並不是所有風險都可以用保險來處理的。

至於在目前的健保制度下，商業醫療保險的重要性是有增加的趨勢，但是跟過去的規劃方式也有所不同。

健保改革會對商業保險發生什麼影響？

目前的健保開始擴大採行所謂的「診斷關聯群支付制度（DRGs）」，會產生非常大的影響。以前的健保是花多少，健保就給付多少，但是在健保財務出問題之後，改成了治療同一種病，無論嚴重程度或治療方式，都是相同的給付。

例如，如果是腹部開刀，過去會使用比較貴但是傷口比較小的腹腔鏡手術，但是因為給付相同，現在可能會回過頭來用傳統的開腹手術，不但傷口大，風險也高。而更大的問題是，如果治療太複雜，則醫院勢必「賠錢」，可能就會傾向於互推或不處置。除此以外，也規範了每一種情況下的住院天數，像是剖腹產，就從原來的7天降為5天。

所以將來的醫療，自費項目將會變多，而住院天數將會變少，這都是很明確會發生的趨勢，如果要獲得比較好的醫療品質，或是要病得有尊嚴，商業醫療險可能會變得越來越重要。

過去的醫療險規劃，都是以住院日額為主，像是目前所有的終身醫療險都還是以住院日額作為依據。可是在住院天數不斷減少的情況下，原本很多可以住院的手術，都變成了不讓你住院的「門診手術」，這時候規劃保險的方式就會完全不同了。

從醫療險到重大疾病險都要重新檢視

從目前的健保改革方向來看，「實支實付」的定期醫療險，將會比「日額」的醫療險還要好用。所以規劃的時候就應該盡量避免「終身醫療險」，以及「日額」的定期醫療險。如果需要「日額理賠」，例如想用醫療險的理賠來彌補無法工作所造成的薪資損失，其實只要確認所買的實支實付醫療險，能不能轉為日額理賠即可。而另一個要注意的地方是，所買的醫療險是不是一定要住院才能理賠？或是有明確在條文中寫出不住院的門診手術也可以理賠？

此外，關於癌症險的規劃方式也會不同。大多數的癌症險，理賠的範圍是初次罹癌的理賠，以及住院、手術、化療等，但是有理賠標靶藥物的卻不多。現在，有越來越多昂貴到一般人負擔不起的標靶藥物不斷問世，健保卻尚未納入給付範圍，要治療可能會傾家蕩產，不治療又只能等死，整個家庭陷入「要錢還是要人」的兩難抉擇。

因此現在規劃癌症險，比較合理的作法是以定期的重大疾病險為主，搭配定期的癌症險為輔。重大疾病險的主要理賠範圍為七種重大疾病，其中癌症是發病機率最高的，而且在達到理賠標準上也最沒有爭議的一種。重大疾病險大多是定額單筆理賠，也就是確認得到癌症之後，就會理賠一百萬或兩百萬，至於這筆錢要怎麼運用則看保戶自己決定，或許這筆理賠可以支付得起最新的藥物或療程，也或許發現的時候已經太晚，無法治癒，那麼也可以去做自己想做的事情，「一路玩到掛」。

以重大疾病險來規劃癌症風險，好處是理賠的運用很彈性，而且金額不算小。但是如果遇到情況很輕微的原位癌，或是要住院很久的情況，甚至後續出現一些併發症，可能還是需要定期癌症險作為輔助。只是要留意，是否原位癌和併發症，都有寫在條款中，確定會理賠。而罹患癌症後，就很難再買新的保險了，所以如果第一次癌症順利治癒，又面臨第二次、第三次癌症，也要依靠定期癌症險的理賠，所以保證續保也是很重要的項目。

希望你看完之後，可以對保險的概念以及運作模式有更深的瞭解，所繳的保費不是丟到水裡面不見了，而是幫助了其他有需要的人，等到哪一天自己有需要了，別人所繳的保費就會變成幫助自己。隨著二代健保推出，現在的保險規劃和過去會有很大的不同，請記得檢視一下自己的保單，是否符合現在的醫療制度和健保給付情況。

作者簡介_Buffettism (李柏鋒)