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財經 | 投資理財

保險理賠「住院天數」眉角多》出院之後沒幾天又住院,理賠怎認定?

撰文者:保險e聊站
保險e聊站 2015.01.23 31,142

來源:保險e聊站

醫療相關險種,像是住院醫療日額型、實支實付型的日額選擇權,或是癌症險,其住院醫療保險金,都是以日額乘以住院天數計算,因此,學會看懂住院天數的計算,是非常重要的!

◎入院/出院當日是否計算

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醫生所附的診斷證明書,通常會載明住院及出院之日,以及總天數。醫院的健保病房費用計算方式是「算進不算出」,從住院之日起算,出院之日不算。但保險公司認定的住院天數,依條款內容不同,計算方式亦會不同。

較早期的醫療險,保單條款多未載明住院天數如何計算,保險公司通常會根據診斷證明書記載的天數理賠;有的保險公司則是會採「進出都算」的方式計算。因此,後來較新的醫療險,有的會於條款載明,住院天數是包含住院及出院當日。定義明確,較不會產生糾紛。

◎日間住院限額或除外

患有精神疾病,或是自閉症等患者,常會以日間住院的方式治療,其治療時間通常只有白天的六、七個小時,且不一定會在病床上,過程中會安排類似上課等互動方式做精神治療,結束後可返回家中休息,隔日再到醫院報到即可,與一般認為要全日待在醫院的治療方式不同,因此,保險公司與保戶常會有爭議(「日間住院屬住院保險公司判付30多萬元」,來源:中廣新聞網)。

這類爭議,最後還是得依條款來判定,只要符合必要性住院,且若條款未載明排除「日間住院」,應屬要理賠。因此,有些醫療險會於條款中加註限額理賠,或是排除「日間住院」,例如某醫療險條款:「被保險人如係日間住院,該日間住院部分不計入住院日數。」這個部分可以多加注意。

◎14天內再入院視為同一次

根據醫療險的示範條款第六條,因同一疾病或傷害,或是因此引起的併發症,於出院後14天內再次住院,都視為同一次住院。要注意的是,若契約有效期屆滿後(如投保最後一年,之後再不續保)出院,又因同一事項再次住院,之後住院的部分是不負給付保險金責任的。

◎若是出院後未滿療養天數又再度住院

「出院療養金」,是根據住院天數,做相同天數的理賠,但要注意,若是療養期間又再度住院,除非條款有載明要扣除,否則,應該就條款,根據住院天數理賠。例如,第一次住院20天,出院後第15天又再次住院,其第一次的出院療養金,應以20天做理賠,不能只理賠15天。實際狀況還是得依條款所載為主唷。

◎住院理賠上限

在保險金的給付項目內,最後一句通常會記載「每次住院期間」給付日數最高以幾日為限,根據醫療險示範條款第五條,在同一個保單年度,同一次住院,會有最高的天數限制(詳見各保單條款)。

另外,有些醫療險會有「急診保險金」,雖未住院,但於急診室待滿規定的小時,即可給付一天的住院醫療保險金。然而為了避免申領保險金而浪費醫療資源,2014年5月金管會修改示範條款,之後住院醫療險的急診理賠,改為實支實付給付。

835小編提醒,首要注意的是否符合必要性住院的條件,瞭解理賠上限及除外狀況,並清楚各項理賠條款,計算住院天數,這關係到你申請理賠的金額喔。

本文獲「保險e聊站」授權轉載,原文在此

作者簡介_保險e聊站

從愛與關懷的角度出發,重新審視保險,回歸到保障的本質,透過輕鬆的圖文來說明保險,使保險變得好Easy,讓大家能夠做保險的主人。

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