每一個意外事件的原因都可以分為兩層。顯性(active)錯誤:直接觸發意外的人事物。另一個更重要的層次是潛伏(latent)錯誤:事件脈絡中存在已久的設計、管理、組織與文化問題。人們容易注意到顯性錯誤,卻往往忽略更重要的事實:因為存在著一系列的潛伏錯誤,顯性錯誤才可能引發意外事件。

日本福島核災事件獨立調查委員會七月發表了正式的調查報告。委員會主席黑川清在報告的序文中把潛伏錯誤的層次解釋得很清楚。他說,這是一場「日本製的災難」。事件最根本的原因源自日本文化:對權威反射式的服從、不敢質疑權威、對規則的盲目遵守、集體主義、以及島國的孤立性格。這就是為什麼他在接受訪問時說:「雖然在任何地方都可能發生,但又以日本更容易發生。」

十年前,美國的哥倫比亞號太空梭在重返大氣層時發生意外,組員全部罹難。事件的顯性錯誤是升空時機翼被一塊公事包大小的泡棉打了個洞,但更大的問題是那些潛伏的錯誤。太空梭升空後有工程師注意到這個問題並向上反映,最後這個問顕卻被認為不影響安全。為什麼?調查報告中同樣強調了組織文化的問題:調查發現,美國國家太空總署(NASA)太依賴過去的成功而非嚴謹的工程分析來評估安全性。