保單又見大變革,金管會要求產、壽險公會修改自律規範,未來被保險人投保「實支實付險」總家數及張數上限將朝向「2家2張」,也就是限購2家公司、2張保單。市場預期,一旦政策拍板,可能將引發民眾搶買實支實付醫療險風潮,但專家提醒,民眾在購買實支實付險之前,應該特別留意4大重點。

1. 理賠項目在限額內才實支實付

很多人買了醫療險,一聽到「實支實付」,以為花了多少的醫療費用就可以請領多少,但其實不然。

一般來說,每家保險公司的實支實付險會以「計畫一」、「計畫二」、「計畫三」等來區分等級,每一個等級具有不同的給付上限,更依照理賠項目分為病房費、手術費、醫療雜費3大類,設有理賠限額。也就是說,並非花了多少就能理賠多少。

2.注意實支實付理賠範圍

依照目前實支實付條款,大致上區分為「概括式條款」與「列舉式條款」,簡單講所謂的「概括式」指的是,列出保障範圍,除了不保項目之外,其他幾乎都賠;而「列舉式」則是「有列就有賠,沒列就沒賠」。

在2種的保障範圍有所不同的情況下,公勝保經一億事業部經理黃秀惠指出,「大部分我們會建議,保單內容條款盡量找到概括式比較好,因為它範圍比較廣。」

3.保障時間越長越好

目前實支實付醫療險多為一年期定期險,且每年保費會隨著年齡增長調整級距,它所代表的是,保費呈逐年成長,因此若滿期想繼續投保的年齡上限,挑選最高續保年齡越高越好。

「因為越到後期,身體狀況會出現問題相對就多,如果保障時間能拉得越長,當然是對保戶越有利。」黃秀惠說。

4. 保險公司手術條款不一

「實支實付」理賠項目一般分為病房費、手術費、醫療雜費3大類,其中,手術費用部分,常見手術條款規定僅適用「全民健康保險醫療費用支付標準」的第二部、第二章、第七節(俗稱健保2-2-7手術),也就是說,符合「健保2-2-7手術」支付標準範圍才適用理賠,其餘則不包含理賠項目裡。

舉例來說,有一名保戶進行健保2-2-7的手術項目「體外震波碎石術」手術,但如果遇到醫生診斷證明書只寫「碎石術」,該項則是屬於2-2-6的處置項目,萬一保戶的保單手術條款當中有限制2-2-7手術才理賠,那麼恐怕就得接受無法理賠的風險。

因此,黃秀惠指出,雖然有些保單條款會洋洋灑灑列出好幾頁的手術認定理賠項目,但隨著因應手術科技日新月異,有些手術卻沒有被列入條款當中,因此,若有「協議比照認定」字眼,對消費者會比較有利。

全台灣沒有一家完全實支實付的保險公司

但從事保險業務超過20年、著有多本保險類相關著作的劉鳳和則斬釘截鐵地說,「醫療險很重要,但是全台灣沒有一家公司真的賣實支實付!沒有一家!」

劉鳳和向《信傳媒》直說:「台灣人太多人買保險只看他的名字買保險,認為醫療險很重要就不管它是實支實付、不管它是終生醫療,猛買!買到最後,直接往生在家裡頭的床上,結果一毛不賠!」

他認為,實支實付醫療險並非不能投保,但民眾應該在投保前清楚了解理賠內容,除了每一項理賠項目都有限額之外,民眾也應該要清楚什麼叫做「醫療雜費」;攤開保險公司認定的醫療雜費項目從掛號費、X光費、檢驗費等都有,但特別其中有一項「醫師指定用藥」民眾得特別留意。

「很多醫生都會告訴病患,自費藥品比健保的藥有效,且醫療保險也可以理賠。一般人想想,有保險用比較好的藥合理啊…結果花了10萬塊回來跟保險公司申請,有的公司只打折理賠2~3萬。」劉鳳和說,目前有很多案例,保險公司只打折理賠,「所以多買不一定有用」。

劉鳳和有感而發地說,很多人其實都誤解了實支實付醫療險,也並非大家所想的如此完美,加上它的理賠金額也不是很高,「住院病房額度一天1千塊,賠不了什麼錢」,如果把一輩子繳的保費加起來,跟總理賠金額幾乎是不成正比。

「保險本來就是應該先買,萬一有事情發生的時候,我無法承擔風險的部分。」劉鳳和認為,實支實付型的醫療保險不該是購買保險的第一順位,應該先從「低保費、高保障」的意外險、壽險、癌症險買足之後,再來考慮中保費、中保障的實支實付醫療險。

※本文獲信傳媒授權轉載,原文:魔鬼藏在細節裡!實支實付醫療險真的是買保險的第一順位嗎?

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責任編輯:黃楸晴
核稿編輯:葛林