家中有寶寶誕生,對於每個父母來說都是天大的喜事,期待能順利生產,但也擔心醫療費用太高,但什麼情況下能轉嫁費用給保險公司呢?就有媽媽在BabyHome討論區提問說,要生產了該準備哪些保險單據?也有人提到診所剖腹產保險是否順利申請到理賠?問題可說是相當多元,其實只要了解保單條款幾個關鍵,就能馬上了解生產是否可以理賠。

一、聽朋友說,她生產時有領到保險理賠,那我生產時是否也可以理賠?

根據金管會發佈的住院醫療費用保險單示範條款,被保險人為「疾病」或「傷害」住院診療時,保險公司會依保險契約約定給付保險金,至於懷孕、流產或分娩及其併發症,則是被歸類為除外責任,原則上保險公司不會予以理賠。

但懷孕、生產時,要是有下列情形,則可以申請醫療險理賠:

懷孕相關疾病:

1. 子宮外孕。
2. 葡萄胎。
3. 前置胎盤。
4. 胎盤早期剝離。
5. 產後大出血。
6. 子癲前症。
7. 子癇症。
8. 萎縮性胚胎。
9. 胎兒染色體異常之手術。

因醫療行為所必要之流產,包含:

1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2. 因本人或其配偶之4親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3. 有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4. 有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5. 因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。

二、每個剖腹產都一定能獲得理賠?

至於剖腹產是否能夠獲得理賠,則要看是否為醫師認定醫療行為必要手術,依據金管會發佈的住院醫療費用保險單示範條款,有8種情況分類:

1. 產程遲滯。
2. 胎兒窘迫。
3. 胎頭骨盆不對稱。
4. 胎位不正。
5. 多胞胎。
6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7. 2次(含)以上的死產(懷孕24周以上,胎兒體重560公克以上)。
8.分娩相關疾病,因此如果是一般傳統的看時辰進行剖腹產,則無法理賠。

至於如果不屬於上述的8種情況,則要看各家保險公司的保單條款而定,每家標準寬鬆不一。

三、剖腹產住院 但這些項目實支醫療險不賠

實支醫療險保障範圍涵蓋了住院病房費、住院雜費、住院手術等保障,但並不是只要住院,實支醫療險都會理賠喔,而是在理賠額度內,依據費用單據實支實付。要注意的是,保險公司在理賠時,會把個人用品花費刪除,只理賠必要的醫療住院費用,最常見的就是有些婦女剖腹產住院期間,會向醫院購買女性專用的潔浴凝露、束腹帶等個人用品。

本文獲「Babyhome寶貝家庭親子網」授權轉載,原文剖腹產一定能獲得理賠? 關鍵要看是否有這8種情形

責任編輯:呂宇真
核稿編輯:黃楸晴