理賠金額可以相差將近50倍！一次搞懂醫療險「定額給付」和「實支實付」

醫療險，根據其「理賠方式」可以分為「定額給付」以及「實支實付」型。

定額給付：依「住院天數」以及「手術項目」做理賠
實支實付：依「住院期間，超過健保支出以外的花費」為理賠依據

兩種理賠方式該注意的事

定額給付：要注意在保單裡「住院天數」和「手術」條款說明。像是住院天數的計算基準，以及手術定義為何，有採手術列表（所列之範圍才得以理賠），或是參照健保手術列表…等不同的理賠條件。

實支實付：要注意其理賠範圍，是以列舉方式給付，或是概括（超過全民健保給付之住院費用）方式給付。實支實付尚需留意是否有「日額選擇權」，可供實支轉日額的方式給付。此外，「日額選擇權」與「實支」是互斥的，也就是說，單次住院可選擇其一，不可以住院部分選擇日額選擇，但雜費又選擇實支喔。

舉例說明

兩者根據不同的狀況，理賠金額會有所差異，以下用簡略的例子說明其優劣。在此，為簡略說明，只列出重點理賠項目，並設定雙實支實付的理賠金額與條件相同。

@狀況一：健保全額給付－健保金屬支架 → 選「定額給付」理賠最多

住三天健保房，並動了心導管手術，裝設健保給付的金屬支架，都由健保全額給付。以下三種狀況的理賠金額各是多少呢？

※定額給付：理賠23,000元

住院天數3日 x 1,000元 =住院保險金3,000元
心導管手術，依手術列表得知保險金為20,000元（若不在保單手術列表中，且不符健保手術定義，則可能拒賠）
通常不針對材料做理賠，在此不給付金屬支架費用，為0元。
此次定額給付醫療險，共理賠23,000元。

※實支實付：理賠4,500元

住院天數3日 x 日額選擇權1,500元 = 4,500元
心導管手術以及金屬支架，皆為健保支付，無自費，因此為0元。
此次實支實付醫療險，共理賠4,500元。

※雙實支型：理賠9,000元

住院天數3日 x 日額選擇權1,500元 = 4,500元
心導管手術以及金屬支架，皆為健保支付，無自費，因此為0元。
申請二份理賠，此次共為9,000元。

@狀況二：健保部分給付－塗藥血管支架 → 選「雙實支實付」理賠最多

住三天單人房，自費9,000元，並動了心導管手術，裝設健保部分給付的塗藥血管支架，自費60,000元。以下三種狀況的理賠金額各是多少呢？

※定額給付：理賠23,000元

住院天數3日 x 1,000元 =住院保險金3,000元
心導管手術，依手術列表得知保險金為20,000元（若不在保單手術列表中，且不符健保手術定義，則可能拒賠）
通常不針對材料做理賠，塗藥血管支架不給付，為0元。
此次定額給付醫療險，共理賠23,000元。

※實支實付：理賠63,000元

住院天數3日 x 每日病房費1,000元 =3,000元
心導管手術為健保，無自費支出，因此為0元。
塗藥血管支架通常在醫療雜費的給付範圍內，若在當次住院裡，雜費不超過其限額（此例為八萬），則可全額理賠60,000元
此次實支實付醫療險，共理賠63,000元。

※雙實支型：理賠126,000元

住院天數3日 x 每日病房費1,000元 =3,000元
心導管手術為健保，無自費支出，因此為0元。
塗藥血管支架在醫療雜費的給付範圍內，理賠60,000元。
申請二份理賠，此次共為126,000元。

@狀況三：自費項目多－重肌無力症→ 選「雙實支實付」理賠最多

住院三天健保房，沒有動手術，期間藥品自費支出200,000元。以下三種狀況的理賠金額各是多少呢？

※定額給付：理賠3,000元

住院天數3日 x 1,000元 =住院保險金3,000元
通常不針對藥品做理賠，所以為0元。
此次定額給付醫療險，共理賠3,000元。※實支實付：理賠80,000元

※實支實付：理賠80,000元

因住「健保房」，無自費，所以病房費為0元。
藥品費在醫療雜費的給付範圍內，可理賠80,000元
此次實支實付醫療險，共理賠80,000元。

※雙實支型：理賠160,000元

因住「健保房」，無自費，所以病房費為0元。
藥品費在醫療雜費的給付範圍內，可理賠80,000元
申請二份理賠，此次醫療險，共理賠160,000元。

由以上例子可知，若住院期間的天數越長、自費項目愈少，其定額給付理賠之金額，可能會較實支實付型來得多；倘若是自費多的情況下，以實支實付理賠，較能填補其實際損失，而具有「日額選擇權」的雙實支，可依不同狀況，選擇實際填補損害，或是轉為日額補助，以補償如住院期間無法工作的薪資損失等。※本文章為方便說明，簡化舉例，實際仍需依各家保險公司所載之條款為準！

※本文章為方便說明，簡化舉例，實際仍需依各家保險公司所載之條款為準！

本文獲「保險e聊站」授權轉載，原文在此 

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