就是有人「告狀」才害同事被處罰》不再打壓勇於說出問題的人，才能讓高雄氣爆悲劇不再發生

高雄氣爆不幸事件即將屆滿一週。為了不讓死難者的犧牲白費，我們來從品質管理的角度剖析這整件事情，讓更多的民眾可以了解從品質管理的角度如何來避免和改善類似的事件發生，也希望能藉此讓各級政府引以為戒，以慰諸位死難者在天之靈。

首先，我們先來看品質管理概念當中，最簡單也最容易讓人了解的瑞士乳酪理論（Swiss chesse theory）

簡而言之，任何多重作業流程，就像上圖當中的這一片一片的乳酪，每一片乳酪當中，都有或多或少未必在相同位置的孔洞。這些孔洞所代表的，就是在單一個作業流程當中，在制度的結構面上，環境或人為因素上所存在的漏洞。當有一天這些漏洞不幸都同時存在的時候，就有很大的可能讓錯誤穿過這每一道理應把關的流程，而造成難以彌補的錯誤或傷害。

中國的成語說『亡羊補牢』，也有俗諺說『千金難買早知道』。表面上看起來，這似乎是理直氣壯的理由。可是，真的必須要等到不幸的事件發生了之後才能夠回過頭來彌補嗎？而且，如果從上面附圖來看，似乎只要每一片乳酪的負責人，把自己乳酪的洞補好，讓每一個流程的關卡都不要有漏洞，這樣不就萬無一失了嗎？

這就要回到品質管理理論的一個很根本的立論基礎：『是人就會犯錯』（to err is human)，姑且不論每一個環節所存在的漏洞可能是制度，結構，或是環境因素等這些外在的原因，光是人為因素，就是永遠不可能百分之百去除的風險。人為因素不見得是因為蓄意或是單純的疏失，也可能因為過於忙碌或疲累，超過了肉體可以負荷的專注能力，而讓這個環節的流程在人為操作的過程當中，逐漸累積增加的可能風險。

另外一個問題是：就算去除掉人為因素，回到剛剛提到的每一個環節當中的制度，結構與環境因素問題。這每一個環節的制度與標準作業流程在設計之初，往往是制度設計者的推估與預測。在制度建立之初，這些都是想當然耳的完美，鮮少有人會一開始就放任自己認為有問題有風險的制度直接去施行。所以，換而言之，這每一個環節的漏洞與風險，從一開始就往往註定是存在於制度設計者的盲點之中。

所以呢，這個時候，系統運行當中異常事件的處理就很重要了。

我們來看第二個圖。這個圖當中，紅色的箭頭在某些環節當中被擋下，部分的流程還是發揮的安全把關的效過，所以意外並沒有穿過每一個環節造成最終的不幸傷害。這些沒有造成傷害的事件，從某種角度而言，是非常非常難得的機會。這些事件可以明白的告訴我們，意外穿過那幾個環節的漏洞在什麼地方，而這些漏洞如上所言，是往往處於制度設計者原先所沒有推估顧慮到的盲點之中。也就是說，這是上天給予這個系統最珍貴的禮物。

但是，在現實生活當中，這些沒有造成最終傷害的異常事件，卻往往和整個大環境當中的究責制度是利益相衝突違背的。傳統的組織治理文化，太著重於異常事件的責任歸屬與懲處，以至於對每一個環節的實際操作者而言，永遠有誘因去掩蓋這些沒有造成最終傷害的異常事件。因而許多異常事件，就在這樣的大環境結構當中或者是被基層掩蓋，或者是被系統管理者以究責懲處結案，而就白白浪費了可以詳細檢視這每一個環節潛在漏洞的機會。

甚至，就算是這個組織系統當中很幸運的存在具有道德勇氣的『舉旗者』，也往往因為揭發的系統漏洞牽涉到相關部門或甚至主管的被咎責，而被一整個組織文化所忽視，排擠，打壓，甚至懲處。所以，一個組織是否有能力去凸顯並運用異常事件的價值，很大的一個前提是端賴在這組織的最高領導者是否能在免責文化與當責制度當中取得互不相斥的共生點。（詳見拙舊作『當免責遇上當責』 ）

而如何利用這每一個異常事件來找尋推估每一個環節當中可能的漏洞，找出原先制度設計上的盲點，在品質管理學界中都已經發展出許多有用的科學化工具，這就不在這裡多做實務細節上的詳述。

但是，接著要提到一個非常現實的問題。就是對於所有的系統改善，都必須要面對有限成本，效用，與風險三者之間均衡的問題。理想上來說，我們都希望每一個發現的系統漏洞可以修補，但是在有限的經費，人力與時間的系統條件下，這每一個環節的漏洞要如何用科學化的方式去區分輕重緩急，再將有限的資源做最有效的分配，進而將系統風險減至最低，這也是品質管理科學過去這些年在持續研究進步的重點。

回過頭來看高雄氣爆的不幸事件。儘管高雄市有著歷史背景上作為台灣最大工業發展重鎮的包袱，過去因為中央與地方法令的不完備，執法的鬆散，防災意識的缺乏，行政分工的不明確，這些種種錯綜複雜的因素，讓這些根本原因在每一個環節留下一個又一個自知或不自覺的風險漏洞。8月1日凌晨的不幸發生之後，當付出了如此慘痛重大的傷亡作為代價之後，各方開始對於事故之後豁然開朗的每一個環節存在的漏洞與疏失開始交相指責，著眼點幾乎都是在於為什麼放任那個環節的漏洞之所以存在，為什麼有制度有標準作業流程但是卻還是發生不幸，為什麼不全面徹查，全面防堵，全面改善？

當然，經過前面的解釋，相信大家對當下的這些交相指責就更明白是事後諸葛，而那些全面徹查全面防堵全面改善的說法更是不切實際的政治語言。

但是，更大的責任，迄今一直沒有人正式提出來，就是在8月1日的不幸發生之前，上天真的沒有給過我們機會嗎？

七月初，在高雄的另一件工業氣體管路事故，雖然表面上看起來未必相關，卻是上天給過高雄的最後一次機會。

如果是上軌道的異常事件處理程序，那就要問過去這些年當中，高雄市區發生過多少次地下管路的工業氣體外洩？除了就地修復之外，這些異常事件後續是如何處理？尋什麼樣的管道通報？上報到什麼樣的層級？有沒有人去比對這些工業氣體外洩的點是不是與既有的管路圖相符？有沒有類型集中的趨勢？有沒有人意識到這是這個工業城市當中潛在極大的風險因子？每一年的工業安全檢查之後為什麼還會發生事故？工業安全檢查的流程內容和人員是不是存在著什麼缺陷？相關的主管單位與人員是不是有能力有對應權責處理這些異常事件？如果相關的行政架構法令與法規不切實際，甚至法規的本身成為風險的一部分，有沒有人曾經試圖去改變？（當然專業的石化工業系統安全專家和有經驗的實務工作人員，可以提出更多專業詳細的質疑，以上只是舉例來說明異常事件應有的質問。）

最可怕的是，是不是過去的這些年，因為高雄的工業氣體外洩事件太過頻繁，但是一次又一次的修復之後都沒有釀成巨禍，所以長久以來我們一直理所當然的揮霍著上天賜予我們的僥倖？

這就是為什麼所有重大的意外與不幸，最後都必須要上推到領導（leadership）與治理（governance）的層面，並不只是因為一個領導者必須概括承受這些不幸事故的政治與道德責任，而是在過去的這段時間中，面對這些曾經發生的每一個異常事件，這些上天垂憐警告我們的機會，領導與管理者有沒有能力去營造一個環境與文化，讓整個組織可以充分認知，珍惜，而且善加運用？

如果有，如果曾經盡力努力過，如果對每一個曾經的異常事件都戰戰兢兢，但是受限於種種的因素無法在現階段的時空環境中完成這些風險漏洞的修補，而且已經著手於當下的應變與未來的改善計畫，並將現有的風險充分提醒告知所有的攸關者，這才是領導與管理者真正已經善盡職責，哪怕是不幸仍舊發生，也的確是可以將損害降至人為可控的最低程度。

如果沒有，如果只是依法行政，如果只是最終依法論法的無罪無責，這些人依然是應作為而不作為的真正共犯，地獄之門將永遠為這些人開啟。

（附圖1,2取自Duke University Medical Center: Anatomy of an Error, http://patientsafetyed.duhs.duke.edu/module_e/swiss_cheese.html ）

本文獲作者授權轉載／作者為敏盛醫院品管中心主任