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俾斯麥( 十九世紀德國最卓越的政治家,擔任普魯士首相期間通過一系列鐵血戰爭統一德意志,並成為德意志帝國第一任宰相,有「鐵血宰相」的稱號)曾經有句名言:「我們時代的大問題不是通過演講和多數票解決的……而是通過鐵與血解決的。」
就是這個俾斯麥,他的獨裁帝國政府在1883年建立了德國的國民健康保險。
建立國民健康保險的理由130年來從未改變。一國的成功取決於其人民的健康,不論用來彰顯皇帝的榮光、其領土的擴大、其邊界的安全,還是其人口的福利來衡量都一樣。
重病可能降臨到任何人頭上,重症患者自然無法賺到很多錢。重症得不到治療的時間越長,最終治癒的成本就越高。
自然,只有勤儉節約的小康之家才能靠私人儲蓄負擔治療。因此,除非我們贊成「沒有足夠的儲蓄,患重病就該活該早死」的觀點,否則有國民健康保險的國家將變得更富有、更成功。這些觀點讓俾斯麥深信不疑。如今也一樣。
2014年1月1日,美國將部分完成一項法律——平價醫療法(Affordable Care Act,ACA),該法不建立國民健康保險,但據國會預算辦公室估計,將會讓美國沒有健康保險的人數下降近一半。若是在2009年,總統歐巴馬本可以提出完整如俾斯麥的計劃。這一計劃或許能讓無保險的美國人獲得與國會議員同等水平的健康保險,並將鼓勵他們以可承受的負擔得到這一福利;也有可能把現有覆蓋65歲以上人口的醫療保險(Medicare )制度推廣到全體美國人。
事實上,歐巴馬在背後大力推進了複雜的ACA。我在2009年得到的原因解釋是,ACA的核心與前馬薩諸塞州州長羅姆尼所提議、並於2006年寫入州法律的內容別無二致:「歐巴馬醫保」只不過是在「羅姆尼醫保」的外面披上一張畫皮罷了。當時羅姆尼是共和黨推定的2012年總統選舉候選人,因此共和黨無法投票反對本方候選人在州長任上簽署的立法中的內容。因此,不出所料的話,美國國會將以穩健的兩黨多數通過ACA,歐巴馬將證明他可以克服華盛頓的黨派藩籬。
但,結果我們都知道了。在眾議院,沒有一個共和黨員投票贊成平價醫療法案。一位共和黨參議員——緬因州的斯諾威(Olympia Snowe)在委員會中投票贊成,但隨後反悔,威脅要以冗長演說扼殺這一法案,並投票反對它的最後通過。
至於羅姆尼,他拒絕承認他的法案和ACA之間有任何關係。
但如今,2014年1月1日日益臨近,平價醫療法案也即將實施——但可能並非全國各地。在南方和其他共和黨控制的地區,他們拒絕了可用於擴大其州級醫療補助(Medicaid)計劃的聯邦資金,他們還拒絕花費舉手之勞,建立可以讓個人和小企業通過公司福利部門以極具競爭力的價格獲得與大企業僱員同樣的健康保險的「交換」。
在民主黨控制的「藍州」——60%的美國人口(以及70%的國民收入和80%的財富)來自這些地區——ACA的實施可能類似於馬薩諸塞州的羅姆尼醫保:事實證明這是個巨大的成功,並且沒人願意廢除它。但沒人知道在「紅州」會發生什麼,在這些州,共和黨的政治基礎設施牢不可破。
鳳凰城、堪薩斯城、休斯頓和亞特蘭大的醫生和醫院管理者在與洛杉磯、西雅圖、明尼阿波利斯、芝加哥、巴爾的摩和紐約的同行交流後會怎麼做?後者的州政府和政治結構正在試圖推動ACA的成功實施。他們會比較和對比他們工作的條件嗎?在2014和2016年選舉中,他們會用獻金和選票支持誰?否認ACA好處的護士和患者會怎麼做?
隨著相互指責的開始,美國的黨派熱將會在未來幾個選舉週期內升溫。但俾斯麥知道,是誰錯了。
布拉德福德·德隆(J. Bradford DeLong)是前美國助理財政部長,現為加州大學伯克利分校經濟學教授,國民經濟研究局副研究員。
從諾貝爾經濟獎得主、哈佛、耶魯等知名大學教授到聯合國官員;從中國、新興市場、歐美到中東、阿拉伯世界,全球財經大師開講,深入淺出剖析國際大事。