再告台灣就沒醫生了！柯文哲推「不責難補償制」

過去一年「內外婦兒、四大皆空」是台灣社會熱門的議題，如果再包括急診、麻醉、護理，那麼根本已是「七大皆空」了。這種醫療環境也難怪新生代醫生會逃離急重症而轉向醫美，連醫學生對學習急重症醫學都意態闌珊。幾年後急重症醫生恐怕得從菲律賓直接進口了。

就在搶救急重症已是全民殷切期待之時，監察院彈劾案「有功無賞、弄壞要賠」的心態，算是雪上加霜再補上一槍。

其實「四大皆空」之原因甚多，包括工繁酬低（比較辛苦的，反而工錢比較少）、工作壓力大、注重家庭生活、強調生活品質……等等，但無疑「醫療糾紛」卻是最重要的原因。

台灣醫生「犯罪率」 全台最高

電線上有十隻小鳥，開槍打死一隻，還剩下幾隻？答案是零隻，其他九隻沒死的都嚇跑了。

台灣醫療糾紛的傷害不僅在該個案引起的困擾，而在根本上澆熄了醫生的熱情，在往後的行醫生涯變得被動保守，甚至憤世嫉俗。不但直接影響身為當事者的醫師，寒蟬效應的擴散更是深遠。像我面對這麼長期的折磨，還能保持救人的熱忱，只能算是異數。

醫病關係緊張，動輒興訟，目前以職業別計算，醫師是台灣犯罪率最高的職業，「醫療行為去刑事化」也成為醫界努力的目標。但是常遇到反駁的意見：你們的醫師都不必負刑責了，那麼這些受害者怎麼辦？難道他們就自認倒楣？

事實上，醫療風險永遠存在，醫術較好的醫師，只是失誤率較低，但不是零失誤率。例如統計上一般醫師開刀死亡率為千分之一，有經驗的醫師或許為萬分之一，但也不會是「零失誤率」。事實上，因為個人體質差異，甚至心理因素、環境因素、團隊因素等等，治療結果也不是醫師一人就能完全控制的。

所以面對醫療風險一定存在的事實，要推動「醫療行為去刑事化」是需要搭配補償制度的，以社會保險的機制去補償不預期醫療傷害的受害者，而不是要醫師個人負擔賠償，更不是一味懲罰個別醫師。透過國家補償制度間接降低醫療糾紛，也避免醫師放棄高風險之醫療，否則最後就是我們目前看到的「救命不如救醜，醫人不如醫狗」的社會現象。

其實開刀一定比坐飛機危險，如果你能接受坐飛機前先買平安保險的觀念，對於高風險醫療行為需要保險的涵蓋，也應該能接受，剩下的只是財源籌措的問題罷了。

但是我最近聽來自丹麥、瑞典負責醫療不責難補償制度的官員演講後，卻覺得這個制度在台灣短期內還是無法上線，問題不在制度、財源等等，而在「文化」。

「罪責文化」讓台灣無法進步

北歐國家實施醫療不責難補償制度，遇有不預期的醫療傷害，由國家某種機制代為賠償，除非是故意或重大疏失，也不責難個別醫師。但是醫療當事人必須接受調查，要全盤供出實情，由專家委員會依據事實真相進行根本原因分析(RCA, root cause analysis)改進系統、補正漏洞，防止憾事再次發生。不責難補償制度加上誠實檢討、確實改進，所以北歐國家有全世界最低的生產死亡率，原因在此。

台大ECMO在世界上擁有領先地位，設立之初，也沒有長官給予人力、物力的大量挹注，竟然自行發展到世界級團隊。其秘訣在於逐案檢討，迄今超過1700例，每例都留有檢討報告。失敗的案例要找出失敗原因及改進方法，即使成功的案例，也要檢討是否有哪些可做得更好？透過誠實的檢討，不斷的改進，因而造就了世界級的醫療團隊。

回到誤植愛滋器官案，歷經衛生局、衛生署、醫策會、立法院、監察院、JCI、地檢處、媒體，這麼多機關的調查之後，真相卻越來越模糊。似乎做了一些改進，但沒人保証管用。因為「對症下藥」才會成功，如果診斷不對，後續的治療不但沒用，還往往有害。

在罪責文化之下，人人噤若寒蟬、明哲保身，真的躲不過就採取自衛機制，避重就輕、說謊脫罪、假造偽證，這也是人性之必然。這個社會不容說實話的人，甚至先懲罰說實話的人，結果就是人人說謊，最後當然真相越查越模糊。

監察院彈劾文對於我所說：「這個案子沒有壞人，或有人存心不良」的說法，竟然視為推諉塞責，還列為罪狀。其實這個心態就是「罪責文化」。出事了，一定是有壞人。有壞人，一定要抓出來嚴懲。這種思維不改，正是台灣社會不能進步的原因。

台灣能否從「互諒」做起？

「互愛、互信、互諒」的社會是我們期望的，但台灣社會離這個目標真的還很遠。

兩年前連勝文那一槍真正暴露出來的問題，我們是一個完全沒有互信的社會。當台大醫院（超過百年歷史、國家醫院、公家機關）發佈的新聞稿，超過一半以上的人民不相信，表示我們這個社會是完全沒有互信基礎的，沒有互信正是這個國家真正的危機。

至於「互愛」，處於藍綠對峙的台灣社會，就更不必說了。已經不能互信、互愛，但是我們是否可以試著從「互諒」做起？

出事了，不一定就是有壞人。我們應該建立不責難補償制度，遇到制度不良引起的傷害，給受害者適當的補償，但不必急著追殺誰要負責？誰要下台？誰要被關？試著讓大家講實話，說出真正問題所在之處，大家才能真誠的去改進缺點，才能避免憾事再度發生。

緊抱罪責文化之思維，堅持循環報復的想法，只會澆滅醫療人員的熱情，真相無法顯露，社會無從改進，這樣只會讓台灣距離「互愛、互信、互諒」的文明社會更遙遠。至於別有用心，硬要挑撥社會對立和仇恨者，就更不必去說了。

解決「醫療崩壞」 政府責無旁貸

前陣子法醫兩界關於「醫療除罪化」的公聽會幾乎是各說各話，衛生署自己也屈服於「罪責文化」的思維而自動棄守。日本自2006年起，也開始大幅報導「醫療崩壞」種種現象，醫師不足、醫院關閉、急重症醫師集體退職、產婦無處求醫死在轉診救護車上。

美國醫療糾紛眾多，賠償金額幾乎是天價，使得醫生趨吉避凶地選擇科別，防衛性醫療也成為慣例，造成美國醫療費用高漲。如此多的借鏡，衛生署為什麼不取鏡較好的免責文化，反而也跟著罪責文化起舞？現在醫療糾紛不斷增加，台灣醫生「犯罪率」世界第一，也堪稱是另項的台灣奇蹟。

「不責難補償制度」並不是要讓黑心醫生為所欲為，因為蓄意謀害和故意過失，還是有刑事處置。「不責難補償制度」下，國家有獨立單位去審查病人的主張並且裁定病人應得的補償，也排除偽造鑑定的憂慮。「不責難補償制度」可以減少醫療糾紛的社會成本，可以讓病人得到實質的補償，也讓醫師們更配合調查使真相浮現，最後收集這些報告後的資料分析，還能進一步增加病人的安全照護。

創造「醫病雙贏」的台灣社會

台灣社會每當事件發生時，都不缺浮濫的口頭道歉，但缺的是實際振衰起蔽的行動。

在愛滋誤植事件中，整個團隊中的幾個環節缺乏協調，個人設計的系統未能完善，導致憾事終究發生，我們是有責任做出比光說道歉更有意義的改進，更有責任把台灣帶向更健全的醫療環境。

這一年來我默默修補器捐系統上的缺失，目前先從器捐協調師的訓練認證做起，畢竟還有八千個等待器官移植的病患。我持續關切但也尊重照護團隊的專業，不敢打擾受贈者。幸好在台大醫院最佳的照護下，這些受贈者持續服用抗排斥藥及抗病毒藥，此外並不須額外的治療，目前身心健康良好。

衛生署應以公權力在保護隱私原則之下，公佈最適切的訊息，對媒體與社會大眾做最妥當的溝通，以免連尹監委都能以訛傳訛誤導大眾。而個人以切身之痛，更希望與醫界同業一起奮鬥未來更好的醫療環境。

這幾年來，醫療糾紛日漸增加，天價的賠償金額更是嚇人，多少醫護人員飽受醫療官司的折磨，更灰心於大環境的挫折，醫護自殺身亡時有所聞。

台灣目前正走向日本跟美國的醫療困境，北歐國家不責難補償制度真的無法在台灣執行？很大的原因應該是官員少做少錯，不做不錯，更存著只要我任內不出事就好，而採取凡事應付敷衍治標不治本的態度有關，並沒有努力去領導醫病雙贏的文化。

不管以後如何，我都會與留守醫療崗位的同伴一起努力，最終期待台灣能如紐西蘭、丹麥、瑞典等免責文化的國家，創造「醫病雙贏」「互愛、互信、互諒」的台灣社會。

《商業周刊》獲柯文哲醫師同意授權刊登，原文在此