最近網路上傳閱一份金管會回了一封給壽險公會的公文,起初是有保險公司希望金管會禁止實支實付醫療險的副本理賠,金管會則要求壽險公會研究,於是壽險公會以「實支實付型傷害醫療保險及醫療保險商品以正本理賠方式設計之相關配套措施建議方案」向金管會研提,而收到這份方案之後,金管會決定繼續開放副本理賠。

簡單說,原本實支實付的意外險或醫療險,理賠時是要有正本收據才可,但因學生大多有學生保險,勞工大多也有公司的團體保險,所以如果只能用正本收據申請理賠,那麼自己買的實支實付醫療險就根本派不上用場了。

所以在民國95年,政府開放副本收據也可申請理賠,只要拿正本收據去影印,請醫院蓋章證明與正本相符,就可申請理賠。但並不是所有保險公司都接受副本理賠,這也就是為什麼保實支實付醫療險時,需告知保險公司已投保了什麼其他保險公司的保單,因保戶告知後,保險公司可決定是否承保,如願意承保,就不能拒絕副本理賠申請,如只接受正本理賠,就會對已投保其他公司的保戶拒保。

但有少數保險公司利用這個制度,推銷給保戶兩張以上實支實付醫療險,這麼一來就可收到兩份保費。但在換手經營後,新的經營者覺得同一次就醫卻要給付兩份理賠金,理賠壓力太大,所以又要求保險局應限制只可正本理賠,副本收據不該作為申請理賠的依據。

保險局也覺得有理,因保險的一個重要原則叫做「損害填補」,也就是說,保險不是拿來賺錢的,而是被保險人因事故所發生的損失應獲得賠償,而賠償應限於被保險人的損失,被保險人不應請求超額賠償。也就是說,如果損失金額十萬元,賠償就不應超過十萬元。

但這樣的概念適用於財產損失,而非人身保險,因為人的生命或健康無法用金錢衡量,否則一個生命的損失,上限是多少?該填補多少才不算是「不當獲利」?所以大法官解釋第576號才會說,人身保險並無不當得利的問題,所以不應適用保險法第36條和37條的複保險規定。

所以,人身保險多採取定額制,投保越多,理賠就越多。雖然也有人認為實支實付醫療險比較接近財產損失的損害填補性質,不過至少就大法官解釋來說,並未特別切割人身保險,況且醫療所產生的財務風險,真正無法承擔的大額支出,往往都已超過實支實付醫療險的理賠上限,換句話說,只允許正本理賠,反而無法讓被保險人的損害得以透過保險來填補。

那麼,在可以副本理賠的情況下,保險公司會因此損失慘重嗎?其實不會,原因是保險公司的保費精算考慮的是事情發生的機率,而買了幾張保單並不影響。更實際的數據是,商業健康險去年收了3,043億元保費,但理賠金額卻僅941億元,換句話說,台灣的保戶每繳一百元給保險公司,領回的僅有三十元。保險公司在可以副本申請理賠的情況下,不但沒有損失慘重,反而還是賺很大。

美國規定,大型保險(50人以上),賠款率不能低於85%,小型保險賠款率不能低於80%。而中國保監會今年也宣布,醫療保險簡單賠付率不得低於80%。但台灣主管機關卻仍任由保險公司以30%的賠付率大賺特賺,保險公司還時常在理賠時刁難,甚至希望政府取消副本理賠,還要求溯及既往,這種貪婪的模樣,實在很難讓社會大眾對保險公司產生信任感。

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