小孩調皮就是「過動」？臨床心理師：先觀察小孩有沒有符合這5個前提

質疑注意力不足過動症（Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder；簡稱ADHD）是否存在的文章，從精神醫學成立以來，就不停地受到挑戰。這種意圖否定的立場由來已久，從未間斷過。但認真想來，這些質疑的科學基礎都很薄弱，也從未站得住腳。

這一類的文章有幾個特點：發言或寫作的人可能是醫療相關人員，但不是精神科或兒童心智科醫師，可能是家醫科或內科醫師。他們多多少少有接觸過ADHD部分病患，但不是大量接觸。所以對於精神疾病的類別，產生了疑問，進而研讀部分書籍。接著就將自己唸過一些書的心得，公諸於世。但說來都是抨擊的居多，從未看過正面看待精神醫療的。

想從唸書來解決疑問，是一件好事，但是念錯書的話，卻會造成偏誤，尤其是以單一作者寫出的個人意見，更是容易出現個人偏見。若以醫學證據類別來區辨的話，這只能算是最低層級的證據，根本不用認真理會。

有一些文章是以《ADHD Does Not Exist》這本書的意見為主，說明ADHD可能是「視力問題、聽力問題、睡眠不好、情緒問題、藥物濫用、學習障礙、感知處理疾患、天資非常聰慧、癲癇、強迫症、衝動症、妥瑞症、亞斯伯格症、神經傳導物質不足引起的衝動與分心、精神分裂症、胎兒酒精症候群」等等問題所造成。但這裡存在一個盲點，就是故意忽視醫學診斷很重要的一個步驟，叫做區辨診斷（Differential Diagnosis）。也就是本來要判斷某一種疾病，必然必須先將其他可能性排除。這裡所列出問題，都是需要排除的對象。那這裡列出這麼多疾病的可能，確實都是候選人，但醫學就是一步一步去確認個案的狀況到底是ADHD？還是其他疾病所造成？當然共病也是一種可能，疾病本來就是很複雜的，不可能簡單化（共病是指兩個疾病同時都存在，就像是高血壓和糖尿病可以同時出現，ADHD和學習障礙也可以同時存在。但不是A被否定就一定是B）。因此這裡很多的質疑是很膚淺的，也不具任何意義。這些人毫無頭緒的指控，只會讓人懷疑是不是連基礎訓練都忘記了？

另外，對於ADHD用藥與否的爭論，也由來已久。Russell Barkley曾經列出他應該注意的地方（註一），用藥本來就是一個很嚴謹的過程，本應謹慎為之。若是初診的個案，重點都是好好跟父母談談，以其他行為或認知治療為主，而非藥物治療。但台灣長期在健保體制下，很多醫療行為都被扭曲了，一般民眾認為看醫生就是要開藥，沒開藥就是沒醫德、不顧病人死活。所以看小感冒也拿到一大堆藥，這在先進國家根本是不可思議的事。如果在美國看過醫生就會知道，假如真的是感冒的話，都只是問了一大堆問題，接著給你一些健康方面的照顧知識，最後叫你帶回家好好休息，而不是使用藥物。

因為使用藥物會造成很多不必要的風險，很多疾病都面臨同樣的問題。那我們應該要好好深思的是台灣民眾的用藥態度，而非只針對ADHD單一疾病。藥物用得好是救人的事，但用不好一樣都會成癮，也會有副作用。

爭辯、質疑精神疾病是否應該存在，是一個老議題。從討論什麼是正常（normal）、什麼是異常（abnormal）都能爭論不休了，何況是疾病存在與否？但是這樣的爭執是永無止盡的，如果站在不同的立場，自然會有不同的意見。像是得了某一種疾病，醫學上會說可能是大腦分泌物不平衡所造成的，但有宗教信仰的人會說是「小鬼捉弄」或「冤親債主來討債」。不同的價值體系，自然會有南轅北轍的說法。

如果要能心平氣和的討論心理病理學，必然必須先考慮這些科學前提。這是每一本教科書都會教的偏差行為的定義，必須先接受，才有可能進一步討論與深究。這五個定義是：統計上是稀少的、違反常模、造成個人痛苦、行為失能、無法預期。若以ADHD來看，真的符合注意力不足過動症的個案在整個社會中還是屬於少數（大約5%左右），他們過動的行為，如亂衝亂跑、爬高爬低、喧嘩吵鬧絕非一般兒童所能比擬。只要他們存在，連空氣都在振動，個人最愛的例子就是漫畫《元氣！抓狂一族》中的小鐵（請見第十七話），小鐵連一秒鐘都沒辦法等。個案的過動行為常常是無法適當控制的，因此在需要安靜的場合時，他們仍舊會動個不停，等待稍久就相當不耐煩，因而常常做出過於莽撞的舉止。從以上敘述可知，ADHD具備上面所提及的五個前提，在最新版的DSM-5（2013）也還存在，代表在科學研究上，它是一直恆存的對象，並沒有因為時間流逝就消失。

最後，疾病能否緩解的關鍵之一，是個案與家長的病識感。質疑一個疾病不存在，也就是不承認有這樣的問題，當然也不可能認真面對。不好好面對，也不可能好好處理，自然也不會做任何治療上的努力。唯獨好好面對自己的缺失，才能學習相關治療方式，並且盡力的執行。

（註一）Russell Barkley對於ADHD之用藥準則，取自《過動兒父母完全指導手冊》，遠流出版：

1.是否已做完整的生理及心理評估？未完成之前不建議開藥。

2.請注意孩子的年齡。四歲以下不建議使用。

3.假如父母親是第一次求診，先以其他介入方式為主。用藥為其他辦法已無成效之考量。

4.兒童症狀的嚴重程度？用藥是很有效的介入，但若危機已度過或有其他治療方式開始，藥物就要逐漸減少。用藥的話，父母能否持續帶個案回門診追蹤？因長期研究下來，其服藥之遵從性與回診率皆差。

6.父母是否有足夠的能力理解如何用藥？

7.父母對於藥物的態度為何？

8.家族中是否有藥物濫用的父母或兄弟？有的話也不建議開立。因為藥物有可能被非法使用或被賣掉。

9.個案是否有其他精神疾病如抽動行為（tics）、精神病症狀（psychosis）？有的話興奮劑也不適合開立。

10.個案是否有抱怨焦慮、害怕或其他身體抱怨？有的話抗焦慮劑或抗鬱劑比興奮劑合適。

11.醫生是否有足夠時間監控藥物的效果？

12.兒童對於用藥的態度？假如兒童抗拒用藥的話，可能會用各種方法拒服。

作者簡介_林希陶