醫療險
生病住院 醫療險不一定理賠？
撰文者：彭金隆
更新時間：2018-04-01
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我有購買醫療險，一旦生病住院，是否就能憑住院證明向保險公司申請相關保險給付？答案是「不一定！」醫療險是國人購買比率最高的一類保險，在全民健保實施後，由於許多住院醫療費用會由全民健保支付，因此在購買醫療險時，大部分消費者會選日額型保險，即按住院天數作為給付條件與計算基礎，被保險人只要依據理賠的住院日額乘上住院天數，即可算出保險金或是相關醫療給付。
不過，大多數保戶可能都沒有注意到，在醫療險契約中，關於「住院」的定義有幾個重要的關鍵字，也就是住院須為「被保險人因為疾病或意外傷害，經過合格醫師診斷，『必須』住院治療」才可以。其中「必須」這兩個字非常關鍵，因為住院會辦理住院手續，但不一定代表在接受診療，有時只是留院休息、觀察；有時即使住院，也未接受積極治療。如果是這樣，保險公司就會質疑被保險人是否有住院的必要，因而拒絕給付。
從消費者的觀點出發，住院就是必要，但保險公司則會從客觀事實來認定是否為必要性住院，而非有住院即可申請理賠。至於到底要怎麼認定？經過長久討論，目前已有一定共識，一種說法是由被保險人的主治醫師來認定最客觀，因為只有主治醫師可以實際看到病人，且最清楚所有狀況，所以若是由合格的專業醫師認定需要住院，保險公司就應按契約理賠。第二種說法是，主治醫師可能會因病人的要求，或考量到醫院的收益需要等原因，出現虛增住院天數或隨便收治病人的情況。因此應由多數具相同專業的其他醫師來認定是否為「必要」住院。換言之，如果被保險人的住院，在多數相同專業的醫師看來並不需要，那保險公司可能不會給付保險金，這種說法較接近法院或是金融消費評議中心的看法。
雖然以上兩種說法看似複雜，但如果住院期間真有進行積極治療，必要性的認定應不會有太大問題，不過若其他的專業醫師多認為不具備待在醫院的必要性，即使拿到醫院開具的住院診斷證明書，保險公司還是有可能不會理賠，因此建議大家一定要先釐清醫療險住院給付的條件，才不會引發理賠糾紛，反而讓自己的權益受損。
◎學歷：國立政治大學企業管理博士
◎經歷：台灣金融服務業聯合總會副祕書長、金管會人身保險保單審查委員
◎現職：政治大學風險管理與保險學系主任暨副教授
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